Kognitiivinen lyhytterapia tuo apua mielenterveyskriisiin
Hoito tehoaa hyvin masennukseen ja ahdistukseen. Terapiat etulinjaan -malli tarjoaa tukipalveluja psykososiaalisten hoitojen järjestämiseen.
Kuntoutuspsykoterapiaa saavien määrä on nelinkertaistunut vuodesta 2010. Mielenterveyden häiriöt ovat silti yhä yleisin sairauspäivärahan ja työkyvyttömyyseläkkeen syy Suomessa (1,2,3).
Tällä hetkellä psykoterapeuttikoulutus Suomessa ei vastaa julkisen terveydenhuollon saati peruspalveluiden tarpeisiin. Tuoreessa selvityksessä todetaan, että koulutuksen kansallisia rakenteita on vahvistettava (4). Niin sanottu kaksitasoinen psykoterapeuttikoulutus on mainittu Orpon hallitusohjelmassa. Myös alan terminologia kaipaa selkeytystä (5).
Psykoterapian saatavuutta ja kustannusvaikuttavuutta voidaan parantaa porrastamalla käytössä olevat hoitomuodot (6,7,8). Tällöin avun tarvitsijalle tarjotaan ensin sellaista vähiten kuormittavaa hoitoa, jonka arvioidaan riittävän.
Tavoitteena on optimoida resurssien käyttöä ja vähentää viivettä, koska nopea hoitoon pääsy parantaa hoitovastetta (9). Porrastettua järjestelmää varten perustason henkilöstö tulee kouluttaa vaikuttaviin ja käyttöympäristöihin soveltuviin menetelmiin.
Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden psykososiaalisista hoitomuodoista eniten on tutkittu kognitiivispohjaisia psykoterapioita. Ne ovat myös hyvin dokumentoituja (10,11,12,13,14,15,16). Keskeinen ongelma on hoitojen kattava ja oikea-aikainen saatavuus.
Artikkelissa kuvataan kognitiivisen lyhytterapian vaikuttavuutta perustason mielenterveys- ja päihdepalveluissa. Lisäksi esitellään Terapiat etulinjaan -toimintamallin kansallisia tukipalveluja, jotka parantavat hoitoon pääsyä.
Kansallinen koulutusjärjestelmä
Psykososiaalisten hoitomenetelmien osaamista on vaikea pitää yllä riittävän laajasti. Eri menetelmiin on koulutettava osaajia arviolta 1 000–2 000 vuosittain jo henkilökunnan vaihtuvuuden takia.
Jotta tarpeeseen voidaan vastata, Terapiat etulinjaan -toimintamallissa on rakennettu kansallinen koulutusjärjestelmä. Koulutukset hyödyntävät modernin verkkopedagogiikan menetelmiä. Näin parannetaan koulutusten kattavuutta ja kustannustehokuutta (17,18,19,20).
Tavoitteena on kattaa keskeiset lasten, nuorten ja aikuisten perustason psykososiaaliset hoitomenetelmät. Ensisijaisia ovat kognitiiviset ja interpersonaaliset hoidot.
Vuosina 2022–2023 koulutuksiin on osallistunut yli 10 000 ammattilaista kaikilta hyvinvointialueilta.
Järjestelmä on hyvinvointialueiden käytössä maksutta.
Kognitiivisen lyhytterapian koulutus
Kognitiivinen lyhytterapia (KLT) on 5–10 käynnin mittainen hoito. Se pohjaa kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian periaatteisiin ja häiriökohtaisiin menetelmiin (21,22).
KLT-koulutus kestää vuoden ja on laajuudeltaan 15 opintopistettä. Se sisältää verkko-opinnot, vähintään 70 tuntia ohjattua potilastyötä ja 30 tuntia menetelmäohjausta.
Modulaarinen koulutus sisältää hoitomallit yleistyneeseen ahdistuneisuuteen, masennukseen, sosiaalisten tilanteiden pelkoon, paniikkihäiriöön, unettomuuteen ja riippuvuuksiin.
Muita osa-alueita ovat terapeuttisen työn ydintaidot, akuutin kriisin kohtaaminen, motivoiva haastattelu, jatkuva kehittyminen terapeuttina, itsemurhariskin arviointi sekä oma hyvinvointi ja jaksaminen.
Koulutuksen sisältö on mallinnettu NHS Talking Therapies -järjestelmän pohjalta. Se noudattaa University College Londonin (UCL) kompetenssikriteeristöä (23,24,25). Kriteeristö käsittää 54 kompetenssia, joista KLT-koulutus kattaa kokonaisuudessaan 78 % ja osittain 17 %.
Osaa kriteereistä ei täytetä. Jotkin sisältävät elementtejä, jotka eivät sovellu perustason palveluihin tai lyhytterapian aikarajoitteisiin. Toiset koskevat häiriöitä, joiden hoitoon ei ole selvää työnjakoa perustason ja erikoissairaanhoidon välillä (liitekuvio 1).
Lyhytterapian arkivaikuttavuus
Potilaiden hoitoon pääsyä, paranemista ja asiakaskokemusta seurataan kattavasti osana koulutuksia. Liitetaulukossa 1 esitetään seurannassa käytettävät mittarit.
Liitetaulukossa 2 kuvataan Etelä-Suomen yhteistyöalueen tulokset ajalta 2022–2023. Aineisto kattaa 167 terapeuttia ja 1 028 perustason potilasta. Seurannassa ei ollut mukana vertailuryhmää, vaan tuloksia verrattiin kansainvälisesti samankaltaisten palvelujen seurantatuloksiin.
Tavoite hoitoon pääsyn nopeutumisesta toteutui, ja neljä viidestä pääsi hoitoon alle kuukaudessa.
Hoito aloitettiin yleensä ilman lääkärin tapaamista. Sitä edelsi Terapianavigaattorin tuella tehty ammattilaisen arvio eli ensijäsennys (26). Noin puolet potilaista oli saanut aiemmin hoitoa mielenterveyssyistä.
Yleisimmät hoidon kohteet olivat ahdistuneisuus (40 %) ja masennus (30 %).
Ahdistuneisuuteen kohdistetun KLT:n jälkeen 56 % potilaista toipui häiriötasoisista oireista. Masennuksen osalta luku oli 43 %. Keskimääräinen oirepistemuutos oli –4,8 pistettä. Muutokset ovat vertailukelpoisia kansainvälisten tulosten kanssa (28).
Masennuspotilaista toipui merkittävästi suurempi osa verrattuna häiriöön yhdistettyyn spontaaniin toipumiseen (27).
Ammattilaisista 87 % piti ahdistuneisuuden ja 83 % masennuksen hoitoa tuloksellisena. 49 % ahdistus- ja 46 % masennuspotilaista ei kokenut jatkohoidon tarvetta.
Potilaat olivat tyytyväisiä hoitoon. 77 % suosittelisi ja vain 3 % ei suosittelisi hoitoa samankaltaisessa tilanteessa olevalle.
Myös ammattilaiset olivat tyytyväisiä. He oppivat uutta suurimmassa osassa toteutettuja lyhytterapioita (83 %). 79 % koki hoidon olleen potilaalle hyödyllistä. Lähes jokainen koulutetuista (92 %) haluaisi, että KLT pysyisi käytössä vakituisena työkaluna.
Lopuksi
Kansallisen terapiakoulutusjärjestelmän avulla voidaan kouluttaa kattavasti psykososiaalisten hoitomenetelmien osaajia. Verkkopedagogiikan avulla oppiminen on kustannustehokasta. Siten kouluttajaresursseja voidaan kohdentaa käytännön harjoitteluun ja menetelmäohjaukseen.
Palautteen ja seurantatulosten perusteella KLT näyttää soveltuvan luontevasti suomalaisiin perustason mielenterveyspalveluihin. Käytännön hoitotulokset vaikuttavat vastaavan kognitiivisten lyhytinterventioiden tuloksia muissa länsimaissa.
Yksilöllisiin tarpeisiin räätälöitävä järjestelmä edellyttää KLT:n lisäksi muitakin hoitomuotoja. Terapiakoulutusjärjestelmä kattaa myös interpersonaalisia hoitoja, kuten interpersonaalisen terapian (IPT) ja interpersonaalisen ohjannan (IPC).
Digituetut hoidot, kuten ohjattu omahoito ja nettiterapia, ovat laajasti käytössä. Ne ovat osoittautuneet välttämättömiksi, jotta voidaan ratkaista henkilöstöpula ja varmistaa yhdenvertaisuus eri alueilla (37,38,39,40,41,42,43).
Terapiat etulinjaan -malli sisältää koulutusjärjestelmän lisäksi tukipalvelut, jotka tarvitaan implementaatioon, potilaiden ohjaukseen, tiedolla johtamiseen ja prosessien kehittämiseen. Niiden avulla jokainen hyvinvointialue voi vastata osaamisen kehittämisestä ja ylläpitää porrastettua hoitomallia itsenäisesti.
Kasperi Mikkonen, Sara Nurminen, Jesper Ekelund, Alex Villa: Ei sidonnaisuuksia.
Suoma E. Saarni: Luentopalkkio (Helsingin yliopisto).
Jan-Henry Stenberg: Luentopalkkiot (Boehringer-Ingelheim, Janssen, Eli Lilly, Lundbeck, Merck, Professio, Sanofi Genzyme), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Sanofi, Boehringer-Ingelheim, Mediquality Belgium).
Samuli I. Saarni: Hallituksen puheenjohtajuus (Jalmari ja Rauha Ahokkaan säätiö), konsultointi (Public Value Oy, Uudenmaan Lääkäripalvelut Oy), osakkuus (Public Value Oy, Uudenmaan Lääkäripalvelut Oy).
Sosiaali- ja terveysministeriö on rahoittanut Terapiat etulinjaan -toimintamallia.
- 1
- Kela. Mielenterveyden häiriöihin perustuvien sairauspäivärahapäivien määrä kasvaa taas (siteerattu 4.1.2024). https://tutkimusblogi.kela.fi/arkisto/6636
- 2
- Laaksonen M, Blomgren J & Perhoniemi R. Mielenterveyssyistä alkavat eläkkeet ovat yleistyneet nuorilla mutta vähentyneet vanhemmissa ikäryhmissä. Suom Lääkäril 2021;76:1035–44.
- 3
- Kela. Aiempaa useampi suomalainen sai tukea kuntoutuspsykoterapiaan vuonna 2022 (siteerattu 2.1.2024). https://tietotarjotin.kela.fi/uutinen/620732/aiempaa-useampi-suomalainen-sai-tukea-kuntoutuspsykoterapiaan-vuonna-2022
- 4
- Sosiaali- ja terveysministeriö. Psykoterapiakoulutuksen nykytila ja haasteet ja tarvittavat toimenpide-ehdotukset (siteerattu 3.1.2024). https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/164386
- 5
- Sosiaali- ja terveysministeriö. Psykososiaalisten menetelmien käsitteiden täsmentämistarpeet, niihin kuuluvien hoitomuotojen käyttö ja toteutus sekä toimenpiteet niiden saatavuuden turvaamiseksi (siteerattu 3.1.2024).
- 6
- Clark DM. Realizing the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: the IAPT program. Annu Rev Clin Psychol 2018;14:159–83.
- 7
- Rivero-Santana A, Perestelo-Perez L, Alvarez-Perez Y ym.; PECUNIA Group. Stepped care for the treatment of depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2021;294:391–409.
- 8
- Salomonsson S, Santoft F, Lindsäter E ym. Stepped care in primary care – guided self-help and face-to-face cognitive behavioural therapy for common mental disorders: a randomized controlled trial. Psychol Med 2018;48:1644–54.
- 9
- Clark DM, Canvin L, Green J, Layard R, Pilling S, Janecka M. Transparency about the outcomes of mental health services (IAPT approach): an analysis of public data. Lancet 2018;391:679–86.
- 10
- Cuijpers P, Miguel C, Harrer M ym. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta‐analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry 2023;22:105–15.
- 11
- Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S, Huibers M, Berking M, Andersson G. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2014;34:130–40.
- 12
- Rabasco A, McKay D, Smits JA, Powers MB, Meuret AE, McGrath PB. Psychosocial treatment for panic disorder: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. J Anxiety Disord 2022;86:102528.
- 13
- Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I ym. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014;1:368–76.
- 14
- Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:191–204.
- 15
- Magill M, Ray L, Kiluk B ym. A meta-analysis of cognitive-behavioral therapy for alcohol or other drug use disorders: treatment efficacy by contrast condition. J Consult Clin Psychol 2019;87:1093.
- 16
- David D, Cristea I, Hofmann SG. Why cognitive behavioral therapy is the current gold standard of psychotherapy. Front Psychiatry 2018;9:4.
- 17
- Bennett-Levy J, Perry H. The promise of online cognitive behavioural therapy training for rural and remote mental health professionals. Australas Psychiatry 2009;17:S121–4.
- 18
- Dimeff LA, Woodcock EA, Harned MS, Beadnell B. Can dialectical behavior therapy be learned in highly structured learning environments? Results from a randomized controlled dissemination trial. Behav Ther 2011;42:263–75.
- 19
- German RE, Adler A, Frankel SA ym. Testing a web-based, trained-peer model to build capacity for evidence-based practices in community mental health systems. Psychiatr Serv 2018;69:286–92.
- 20
- Stein BD, Celedonia KL, Swartz HA ym. Implementing a web-based intervention to train community clinicians in an evidence-based psychotherapy: a pilot study. Psychiatr Serv 2015;66:988–91.
- 21
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 19.1.2024. www.kaypahoito.fi
- 22
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Psykiatriyhdistys ry:n ja Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen asettama työryhmä. Ahdistuneisuushäiriöt. Käypä hoito -suositus 7.1.2019. www.kaypahoito.fi
- 23
- Clark DM. Realizing the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: the IAPT program. Annu Rev Clin Psychol 2018;14:159–83.
- 24
- Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) Programme. National curriculum for high intensity cognitive behavioural therapy courses, 4th edition (updated and revised July 2022). UK National Health Services (NHS) (siteerattu 2.1.2024). https://www.hee.nhs.uk/sites/default/files/documents/HiT%20Curriculum%20%28name%20of%20document%20on%20HEE%20website%20says%20PWP%20Curriculum%204th%20Edition%202022_10%20Nov%202022%29.pdf
- 25
- University College London. Competence frameworks – cognitive and behavioral therapy (siteerattu 19.1.2024). https://www.ucl.ac.uk/pals/research/clinical-educational-and-health-psychology/research-groups/core/competence-frameworks-2
- 26
- Saarni S, Nurminen S, Mikkonen K ym. The Finnish Therapy Navigator – Digital support system for introducing stepped care in Finland. Psychiatria Fennica 2022;53:120–137.
- 27
- Mekonen T, Ford S, Chan GC, Hides L, Connor JP, Leung J. What is the short-term remission rate for people with untreated depression? A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2022;296:17–25.
- 28
- Wakefield S, Kellett S, Simmonds‐Buckley M, Stockton D, Bradbury A, Delgadillo J. Improving access to psychological therapies (IAPT) in the United Kingdom: a systematic review and meta‐analysis of 10‐years of practice‐based evidence. Br J Clin Psychol 2021;60:1–37.
- 29
- Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ‐9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001;16:606–13.
- 30
- McMillan D, Gilbody S, Richards D. Defining successful treatment outcome in depression using the PHQ-9: a comparison of methods. J Affect Disord 2010;127:122–9.
- 31
- Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006;166:1092–7.
- 32
- Toussaint A, Hüsing P, Gumz A ym. Sensitivity to change and minimal clinically important difference of the 7-item Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7). J Affect Disord 2020;265:395–401.
- 33
- Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, Sherwood A, Weisler RH, Foa E. Psychometric properties of the Social Phobia Inventory (SPIN): new self-rating scale. Br J Psychiatry 2000;176:379–86.
- 34
- Furukawa TA, Katherine Shear M, Barlow DH ym. Evidence‐based guidelines for interpretation of the Panic Disorder Severity Scale. Depress Anxiety 2009;26:922–9.
- 35
- Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep 2011;34:601–8.
- 36
- Weiss DS. The impact of event scale: revised. Kirjassa: Wilson JP, So-kum Tang C toim. Cross-cultural assessment of psychological trauma and PTSD. New York: Springer 2007;219–38.
- 37
- Ritola V, Lipsanen JO, Pihlaja S ym. Internet-delivered cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder in nationwide routine care: effectiveness study. J Med Internet Res 2022;24:e29384.
- 38
- Stenberg JH, Ritola V, Joffe G, Saarni S, Rosenström T. Effectiveness of mobile-delivered, therapist-assisted cognitive behavioral therapy for insomnia in nationwide routine clinical care in Finland. J Clin Sleep Med 2022;18:2643–51.
- 39
- Andrews G, Basu A, Cuijpers P ym. Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: an updated meta-analysis. J Anxiety Disord 2018;55:70–8.
- 40
- Rosenström TH, Ritola V, Saarni S, Joffe G, Stenberg JH. Measurement invariant but non-normal treatment responses in guided internet psychotherapies for depressive and generalized anxiety disorders. Assessment 2023;30:618–32.
- 41
- Ritola V, Saarni S, Oksanen M, Stenberg J-H. Ketterästi kuntoon. Tutkimus etäkuntoutusmenetelmien käytettävyydestä. Kirjassa: Salminen A-L, Hiekkala S toim. Kokemuksia etäkuntoutuksesta. Kelan etäkuntoutushankkeen tuloksia. Helsinki: Kela 2019;14–33.
- 42
- Cuijpers P, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med 2010;40:1943–57.
- 43
- Pihlava M. Nettiterapioiden suosio on noussut vauhdilla. Suom Lääkäril 2023;78:2082–4.
