Reippaan kuumeen, päänsäryn, kurkkukivun ja iho-oireiden lisäksi ulkosynnyttimiin oli ilmaantunut kolmantena sairauspäivänä ärhäkät haavaumat. Gynekologi aloitti haavaumiin kefaleksiinikuurin (500 mg x 3). Seuraavana päivänä vartalolle, genitaaleihin ja niukemmin yläraajoihin ilmaantui makulaarinen (punapilkullinen) ihottuma. Potilaalla alkoi myös nuha. Verikokeissa todettiin virustautiin sopivat muutokset (CRP 11, normaali verenkuva pois lukien trombosyytit 92, nielunäyte negatiivinen).

Verkosta poimittua

Nuoren neidon tapaus sai verkkolääkärit pohtimaan kulttuurieroja ja maailman menoa. Niin rokotusvastaisuus kuin teinimorsiuskin nousivat esille kollegojen pohdiskellessa, olisiko kyseessä tuhkarokko vaiko kuppa.

Tuhkarokon itse sairastaneena eräällä kollegalla oli taudista omakohtaista kokemusta, ja toinen muisteli tavanneensa tuhkarokkopotilaan 1980-luvulla. Tämänhetkisen maailmantilan myötä niin turistit kuin pakolaiset liikehtivät, joten on hyvä pitää mielessä, ettei rokotuskattavuus vastaa kaikkialla suomalaisväestön tasoa. Lisäksi koto-Suomestakin löytyy rokotuksia karttavia ja vastustavia. Harvinaisiakin infektiotauteja voi näin ilmaantua vastaanotolle.

Lääkkeen mahdollista haittavaikutustakin pohdittiin. ”Neitokainen sai myös tulehduskipulääkkeitä – nekin ovat mahdollinen syy genitaalihaavaumille”, muistutti verkkolääkäri. Toisaalta antibioottiallergiaa hän ei tällä kertaa epäillyt makulaarisen ihottuman aiheuttajaksi.

Lopuksi viisas verkkolääkäri totesi: ”Tunnettu, joskin harvinainen yhteys löytyy mononukleoosin ja genitaalihaavaumien välillä. Ikä ja ”neito”-statuskin siihen sopivat. On tietysti muitakin viruksia, jotka aiheuttavat samaa.”

Potilaan jatkovaiheet

Makulaarinen ihottuma ei kutissut. Infektiomarkkerien ollessa rauhalliset päädyttiin tauottamaan kefaleksiinikuuri ja potilasta ohjattiin hoitamaan genitaalialueen haavaumia paikallisesti antibioottivoiteella. Lisäksi sovittiin laboratoriokokeiden kontrolli ja uusi tilannearvio parin päivän kuluttua.

Oireiden mahdolliseksi aiheuttajaksi lastenlääkäri pohti enterovirustartuntaa; tähän suuntaan viittasivat pikkuveljen aiempi taudinkuva (rakkula suussa, löysät ulosteet) sekä potilaan oireet (punapilkullinen ihottuma, kuume, päänsärky, kurkkukipu, nuha ja haavaumat genitaaleissa).

Tässä välissä gynekologin määräämät tutkimustulokset valmistuivat (taulukko). Potilaalla ei todettu herpestä, HSV1- ja HSV2-vasta-ainetasot olivat matalat. Myös parvovirusvasta-aineet olivat negatiiviset. Sen sijaan Epstein–Barrin viruksen (EBV) reaktivaatioon sopien EBV-IgG- ja IgM-luokan vasta-ainetasot olivat koholla. Potilaan äiti vahvisti, että potilas oli joitain vuosia aiemmin sairastanut mononukleoosin.

Potilaan toipuminen eteni nopeasti. Hän kävi sovitusti lastenlääkärin määräämässä laboratoriokontrollissa, ja siinä trombosytopenia oli alkanut korjaantua.

Mononukleoosin hoito on oireenmukaista (1), myös reaktivaatioissa. Kuumeilua kesti lopulta kuusi päivää. Potilasta neuvottiin käyttämään voinnin mukaan kuumeen ja kivun hoitoon tulehduskipulääkettä ja tarvittaessa lisäksi parasetamolia, juomaan riittävästi ja lepäämään. Häntä ohjattiin välttämään kontaktiurheilua ainakin pari viikkoa, vaikkei vastaanotolla potilasta tutkittaessa havaittu pernan suurentumista.

Lastenlääkärin kommentti

EBV leviää etenkin syljen mukana – tästä kansan tuntema nimi ”pusutauti”. Valtaosa suomalaisista saa EBV-tartunnan, puolet jo ennen kouluikää (1). Lapsilla infektio on useimmiten oireeton tai pelkkä kuumetauti, joka jää helposti huomaamatta. Teineille ja nuorille aikuisille tartunta aiheuttaa yleensä mononukleoosiin, jonka oireisiin kuuluvat korkea kuume, nielurisatulehdus, hepatiitti sekä imusolmukkeiden ja pernan suureneminen. Esioireena voi ilmaantua silmäluomien turvotusta. Kuten potilaallamme, noin yhdellä kymmenestä esiintyy punapilkkuinen ihottuma. Samanaikainen amoksisilliinikuuri lisää ihottuman riskiä. Yleensä potilas toipuu parissa viikossa, ajoittain kuumeilua voi jatkua jopa 6 viikkoa.

Mononukleoosin harvinaisiin komplikaatioihin kuuluvat sydänlihastulehdus, autoimmuuni hemolyyttinen anemia, trombosytopenian aiheuttamat vuodot, glomerulonefriitti, niveltulehdukset, aivokalvo- tai aivotulehdukset, ääreishermoston sairaudet, psyykkiset häiriöt sekä pernan repeämä. Osalla ilmenee voimakasta uupumista kuukausien ajan.

Pernan spontaanin repeämän riskin vuoksi mononukleoosi on huomioitava toipumisen edetessä, kun nuori potilas harrastaa liikuntaa. Infektio aiheuttaa pernan suurenemista, joka on aiheuttaa pernavammojen riskin etenkin kontaktilajeissa. Tämän vuoksi reipasta rasitusta ja vamma-alttiita lajeja on syytä välttää tuoreessa infektiossa neljä viikkoa, mikäli perna on suurentunut.

Virus jää tartunnan saaneilla eliniäksi selkäytimen hermosoluihin. Tämän vuoksi aiemmin sairastettu mononukleoosi voi reaktivoitua, jolloin oireet uusivat, kuten potilaallemme kävi.

Gynekologin kommentti

Nuorilla ja murrosikäisillä tytöillä tavataan äkillisesti ilmaantuvia, syviä, tarkkarajaisia, palpoiden kivuliaita, nekroottisia genitaalialueen haavaumia, Lipschützin haavaumia (2). Kyseessä on reaktiivinen haavauma. Samalla ilmenee monesti kuumetta ja imusolmukkeiden suurenemista.

Etenkin EBV on liitetty Lipschützin haavaumien syntyyn. Myös muita laukaisevia aiheuttajia on tunnistettu, esimerkiksi sytomegalovirus, A-influenssa, toksoplasma, mykoplasma, adenovirus, salmonella ja sikotauti. Hiljattain on kuvattu koronavirusinfektion ja koronarokotuksen yhteydessä ilmaantuneita Lipschützin haavaumia (3).

Lipschützin haavaumista käytetään myös termejä akuutti vulvan haavauma (acute genital ulcer, AGU) tai reaktiivinen ei-seksuaalinen akuutti genitaalialueen haavauma (reactive nonsexually related acute genital ulcer, RNSRAGU). Englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetään haavaumien etiologiaan viittaavia nimityksiä EBV-associated ulcus vulvae acutum (EBV-AUVA) sekä EBV vulvar ulceration (EBVVU).

EBV eli ihmisen herpesvirus 4 (HHV-4) infektoi 95 % aikuisista ja esiintyy latenttina B-soluissa. Lapsilla primaari-infektio on usein oireeton, nuorista aikuisista oireista mononukleoosia esiintyy arviolta 30–70 %:lla. Lipschützin haavaumia esiintyy tyypillisesti akuutin systeemisen infektion jälkeen (2).

Tyypillinen potilas on seksuaalisesti kokematon nuori tyttö tai nainen, joka hakeutuu vastaanotolle useita päiviä jatkuneen genitaalialueen oireilun vuoksi. Usein potilas on ensin huomannut häpyhuulten alueella pienen tummanpunaisen rakkulan, joka seuraavaksi haavautuu. Haavaumat ovat erittäin kivuliaita.

Kliinisessä tutkimuksessa todetaan pienten tai isojen häpyhuulten alueella turvotusta sekä yksi tai useampi kivulias, nekroottinen, parin senttimetrin mittainen, tarkkarajainen haavauma. Nivusalueen imusolmukkeet suurenevat, ja valtaosalla ilmenee kuumetta, päänsärkyä ja sairauden tunnetta. Usein genitaalialueen oireita edeltää muutaman päivän kestänyt hengitystieinfektio. Oireistoon voi liittyä myös suun aftamaisia muutoksia (2).

Hoito on oireenmukaista ja päätavoite on kivun lievittäminen. Lievissä tapauksissa hoidoksi riittää yleensä paikallinen fusidiinihappoa sisältävä vahva kortikosteroidivoide, tarvittaessa lisätään puudutegeeli ja tulehduskipulääke (2). Valtaosalle potilaista aloitetaan alkuvaiheessa antiviraalinen lääkitys, mutta siitä ei ole osoitettu olevan hyötyä. On tärkeää informoida potilasta ja hänen vanhempiaan taudin luonnollisesta kulusta ja hyvästä ennusteesta. Vaikeissa tapauksissa voidaan harkita systeemistä mikrobilääkettä ja kortikosteroidin liittämistä paikallishoitoon rinnalle. Virtsaretention ilmaantuminen on aihe osastoseurantaan. Haavaumat paranevat täysin arpia jättämättä 2–6 viikossa, hoidosta riippumatta (2).

Nuoren tytön genitaaleissa ilmaantuvat Lipschützin haavaumat on tärkeää tunnistaa, jotta turhat tutkimukset, pelot ja ahdistukset (niin potilaan kuin vanhempienkin) voidaan välttää. Kyseessä ei ole sukupuolitauti.

Lopuksi

Moni virustauti aiheuttaa ihottumaoireita, etenkin lapsille. Usein potilaat myös käyttävät lääkkeitä sairastaessaan. Tämä on vastaanotolla ajoittain diagnostinen pulma: onko kyseessä itse taudinaiheuttajaan vaiko lääkkeeseen liittyvä ihottuma?

Mahdollista lääkeaineallergiaa voidaan selvitellä rauhassa toipumisen jälkeen. Isompia ongelmia ovat, uskaltaako tarpeellista lääkekuuria jatkaa, milloin lääkkeen voi tuomita tarpeettomaksi ja toisaalta onko pakko vaihtaa toimiva lääke toiseen valmisteeseen.