Lähtökohdat

Vuosina 1987-2002 synnytysasfyksiasta johtuvien potilasvahinkokorvausten määrä ylitti TAYS:ssa merkitsevästi valtakunnallisen keskiarvon. Kuvaamme, miten tämä tieto hyödynnettiin klinikan toimintaa kehitettäessä.

Menetelmät

Klinikassa suoritettiin vahinkotapausten arviointi ja synnytystoiminnan menetelmien, resurssien ja tulosten auditointi sekä omana että ulkopuolisena työnä. Arvioinnin seurauksena lisättiin henkilöstöä, vahvistettiin päivystystoimintaa, tehostettiin koulutusta ja uudistettiin valvontalaitteita.

Tulokset

Keskeinen asfyksiaan johtanut tekijä oli hoitovastuussa olevan henkilön virheellinen sikiön sykekäyrän tulkinta. Omassa yksikössämme ovat korvattujen asfyksiavahinkojen määrät niin pieniä, ettei seuranta-aika riitä niiden mahdollisten muutosten toteamiseen. Sama koskee myös vireille pantuja korvaushakemuksia. Työn kuormittavuudesta, päivystysajan valmiudesta ja koulutuksen määrästä sekä laadusta tehdyt havainnot viittaavat työyksikön päivystysvalmiuksien ja työntekijän perehdytyksen paranemiseen.

Päätelmät

Sikiön sykekäyrän virhetulkinta liittyy jokaisen synnytyksiä hoitavan yksilön koulutukseen, tietoihin, taitoihin ja asenteisiin sekä klinikan resursointiin ja toimintakulttuuriin. Uusien toimintamallien vaikutusten dokumentointi on vaikeaa ja vaatii pitkän ajan ja turvallisuuteen välillisesti vaikuttavien tekijöiden arviointia.