Lähtökohdat

Jotta perusterveydenhuollon toimintaa voidaan seurata ja kehittää, toiminnan sisältö pitää kuvata. Siksi lääkärien ja hoitajien on kirjattava strukturoidusti jokaisen potilaskäynnin/-kontaktin syy sekä mahdolliset toimenpiteet ja tutkimukset. On tärkeää, että käyntisyyn määrittää terveydenhuollon ammattilainen, ei potilas.

Menetelmät

Tutkimuksessa selvitettiin diagnoosien kirjaamisaktiviteettia ja paikkansapitävyyttä sekä toimenpiteiden kirjaamista auditoimalla sairauskertomuksia, jotka valittiin satunnaisesti PETTU-hankkeen (Perusterveydenhuollon tuotteistuksen standardointi -hanke) terveyskeskusverkostosta. Auditoinnissa verrattiin terveyskeskuslääkärin vastaanotolle tulevan potilaan sairauskertomuksen edellisen käynnin tekstiä ja kertomuksen yhteenvetosivua.

Tulokset

Diagnoosi oli kirjattu strukturoidusti 58 %:ssa (n = 200) sairauskertomuksista. Kaikki kirjatut diagnoosit pitivät paikkansa. Usean vaivan vuoksi käyneiltä potilailta kirjattiin päädiagnoosin lisäksi noin kolmannes sivudiagnooseista. Pää- ja sivudiagnoosin kirjaamisaktiivisuus vaihteli paikkakunnittain. Kaikki toimenpiteet oli merkitty strukturoidusti. Toimenpidemerkintä löytyi lähes joka viidenneltä potilaalta.

Päätelmät

Puuttuvat diagnoosit saattavat vääristää palvelujärjestelmää käyttävän väestön sairastamisprofiilia ja vaikeuttaa palvelutarpeen arviointia. Jos käyntisyitä ei kirjata, käsitystä koko toiminnasta ja työn vaativuudesta on vaikea saada näkyväksi.