Lähtökohdat

Terveydenhuollon tietojärjestelmiin liittyy ongelmia, jotka haittaavat sekä lääkäreitä, hoitajia että potilaita, mutta tietoa näistä vaaroista ei ole julkaistu riittävästi.

Menetelmät

Tutkimuksen aineistona olivat tietojärjestelmiin liittyvät poikkeamailmoitukset TAYS:n lastentautien, sisätautien, keuhkosairauksien sekä iho- ja allergiasairauksien vastuualueilla. Tacit- ja Haipro-järjestelmiin kirjattuja tietojärjestelmiä koskevia poikkeamailmoituksia oli vuonna 2010 kaikkiaan 100. Tunnistimme niiden perusteella potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyvät vaaratilanteet, kuvasimme niiden nykyiset hallintakeinot ja niiden vaikutukset sekä laadimme riskinhallintakeinojen parannusehdotukset ja arvioimme niiden vaikutukset.

Tulokset

Potilastietojärjestelmien aiheuttamat vaaratilanteet liittyvät useimmiten toimintakatkoksiin, järjestelmien yhteensopimattomuuteen, lääkesovelluksen virhelähteisiin ja määräysten kirjautumiseen väärän potilaan kohdalle. Riskien nykyiset hallintakeinot perustuvat lähes yksinomaan työntekijän tarkkaavaisuuteen ja tietojen käsin kirjaamiseen.

Päätelmät

Poikkeamaraportoinnin avulla potilastietojärjestelmissä voidaan osoittaa olevan potilaan hoidon kaikkiin vaiheisiin vaikuttavia vakavia vaaroja, joiden hallintakeinot ovat nykyisin heikot.

Ongelmien korjaamiseksi ehdotamme yhteistyön tiivistämistä tietojärjestelmien toimittajien kanssa sekä ohjelmistojen ja eri järjestelmien yhteensopivuuden kehittämistä. Lääkesovellusta on visuaalisesti selkeytettävä ja siihen on lisättävä lääkekohtaiset oletusmääräykset sekä automaattinen muistutus potilaan lääkityksen päivittämisestä uloskirjoitusvaiheessa. Useamman potilaan tietojen samanaikainen käsittely tulee estää. Ehdottamillamme riskinhallintakeinoilla potilasturvallisuutta voidaan merkittävästi parantaa.