Valtimotautien ehkäisyn laatuverkosto käynnistyi vuonna 1994, pian Lääkärilehdessä julkaistun terveyskeskusten tulosten mittaamista koskevan artikkelimme jälkeen (1). Asia herätti kiinnostusta terveyskeskuksissa ja johti paikallisten hoitomallien kehittämiseen ja laadun mittaamiseen ns. APO-metodilla (2). Nopeasti syntynyt verkosto otti toimintansa viitekehykseksi laatuympyrän (3) ja systemaattisen laadun kehittämisen. Conmedic Oy perustettiin hoitamaan verkoston palveluja, kuten mittaamista, tulosten vertailua ja koulutusta.

Systemaattisessa laadun kehittämisessä päätetään ja kirjataan yhteinen toimintatapa, varmistetaan henkilökunnan toiminta sovittujen linjojen mukaisesti, mitataan toimintamallin toteutuminen, ja jos ollaan tyytymättömiä tuloksiin, muutetaan toimintatapoja. Tällainen laatuympyrä on ollut eri muodoissaan käytössä terveydenhuollossa. Nykyisin sitä sovelletaan myös laajoissa kroonisten sairauksien hoidon kehittämishankkeissa (4).

Terveydenhuollon laadun jatkuvasta kehittämisestä annettiin Suomessa suositus 1999 (5). Lukuisissa terveyskeskuksissa on otettu käyttöön kokonaisvaltainen toimintajärjestelmä, kuten Balanced Score Card, ISO-standardin mukainen sertifiointi tai Euroopan laatukilpailun mukainen järjestelmä. Henkilökunta tunnistaa kuitenkin laatutyön huonosti, vaikka sille on johdossa annettu merkittävä rooli terveyskeskuksen kehittämisessä. Selvityksen mukaan vain pieni osa henkilöstöstä ilmoitti systemaattisen laadun kehittämisen olevan käytössä omalla työpaikallaan (6).

Valtimotautien ehkäisyn laatuverkostoon kuuluu nyt 48 terveyskeskusta, joiden yhteenlaskettu asukasluku on yli puolet koko maan väkiluvusta. Verkosto on keskittynyt diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja sepelvaltimotaudin hoidon kehittämiseen. Systemaattisuutta toimintaan tuovat kerran vuodessa tapahtuva laadun mittaus, tulosten analyysi, hoitoprosessien parantaminen ja toiminnan kehittämisen varmistamiseksi tehdyt toimet (7). Laatuympyrä pyörii siis vuoden jaksoissa.

Paikallisten hoitomallien kehittäminen, potilaiden ryhmittely hoidontarpeen mukaan erilaisiin palvelulinjoihin ja henkilöresurssien kohdentaminen mahdollisimman suuren terveyshyödyn saamiseksi ovat olleet valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston kantavia periaatteita. Verkostossa syntyneiden ideoiden pohjalta on luotu erinomaisia malleja, joita on esitelty tässäkin lehdessä (8). Verkosto kannustaa avoimeen tietojen, kokemusten, mallien ja ideoiden vaihtoon. Tämä tapahtuu verkoston vuosittaisessa kokouksessa ja Conmedicin ylläpitämillä nettisivulla, josta löytyy hyvien mallien tietovarasto verkoston jäsenten käyttöön (9).

Kroonisten sairauksien hoidon onnistumista Suomessa on arvioitu useissa tutkimuksissa. Vuorman ym. tekemän väestökyselyn mukaan astma, nivelrikko tai sepelvaltimotauti olivat hyvässä hoidossa alle puolella potilaista (10). Varis ym. totesivat, että vain 23,2 % terveyskeskuslääkäreiden verenpainepotilaista oli tavoitetasossa £140/85 mmHg (11). Lüthjen ym. mukaan lonkkamurtumapotilaiden sekundaaripreventio toteutuu erittäin huonosti: selvästi alle puolet potilaista sai kalkki- ja D-vitamiinihoitoa (12). Tulokset eivät siis vaikuta kovinkaan lupaavilta.

Laatuverkostot ovat alusta alkaen pyrkineet merkittävien kansantautien ehkäisyn ja hoidon systemaattiseen kehittämiseen. Verkostoja toimii mm. osteoporoosin ja murtumien ehkäisyssä, alkoholin riskikulutuksen mini-interventiossa, tupakasta vieroituksessa ja muistisairauksien hoidossa. Verkostot ovat seuranneet asettamiensa laatutavoitteiden (13) toteutumista vuosittaisilla poikkileikkaustutkimuksilla. Yhteenlaskettuja tuloksia hoidon onnistumisesta on verrattu tieteellisten tutkimusten tuloksiin. Tässä artikkelissa esitellään valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston tuloksia ja vertailussa käytettyjä menetelmiä sekä arvioidaan systemaattisen laatutyön merkitystä.

Aineisto ja menetelmät

Valtimotautien ehkäisyn laatuverkosto on kerännyt hoidon laatua koskevat tiedot vuosittain poikkileikkauksena kaikista verkostoon kuuluvissa terveyskeskuksissa syyskuun kahden viikon aikana käyneistä diabeetikoista, verenpainepotilaista ja sepelvaltimotautipotilaista. Metodi on sama kuin diabeteksen hoitotasapainotutkimuksissa vuosina 1993 ja 2000 (14).

Tutkimusjakson aikana lääkärit ja hoitajat keräävät tiedot anonyymisti omista potilaistaan. Verkoston alkuaikoina tietojen keruu tapahtui paperille ja nyt neljä viime vuotta suoraan internetiin, josta tiedot siirtyvät tietokantaan analyyseja varten. Verkkopohjainen tallennus kontrolloi aiempaa paremmin sen, ettei tietoja jää puuttumaan tai niissä ole virheitä. Viime vuosina on mittauksiin osallistunut 40-50 terveyskeskusta ja potilaita on laatumittauksissa ollut vuosittain 10 000-25 000.

Laatukriteerit ja niistä johdetut laatuindikaattorit on valittu sekä kansainvälisten suositusten (15,16) pohjalta että kokeilemalla uusia indikaattoreita verkoston omien tarpeiden perusteella. Indikaattoreille on haettu vertailtavuutta sekä kansallisesti että kansainvälisesti.

Tärkeimmät indikaattorit on valittu ns. ydinindikaattoreiksi, joiden kehittymistä seurataan vuodesta toiseen. Lisäksi verkosto tekee teemamittauksia, joiden kohteena esimerkiksi vuonna 2010 olivat hyvä diabeteksen hoito ja hoitosuunnitelma.

Diabeteksen hoidon ydinindikaattorit koskevat sokeritasapainoa, verenpainetta, kolesterolitasoa, tupakointia, munuaisten albumiinieritystä sekä valtimotautien kokonaisriskiä. Kohonneen verenpaineen hoidon ydinindikaattorit koskevat verenpainetta, tupakointia ja valtimotautien kokonaisriskiä. Sepelvaltimotautipotilaiden hoidon laadun ydinindikaattorit koskevat verenpainetta, kolesterolitasoa ja tupakointia (taulukko 1).

Laatumittauksen analyysissä kunkin terveyskeskuksen tuloksia verrataan edelliseen vuoteen. Muutosten tilastollinen merkitsevyys lasketaan t-testillä käyttäen SPSS-ohjelmaa. Lisäksi terveyskeskuksia verrataan alueittain keskenään. Tuloksille lasketaan 95 %:n luottamusvälit.

Vuosittainen laatuverkoston kokous arvioi hoidon onnistumista koko maassa ja antaa sen perusteella terveyskeskuksille suosituksensa prosessien parantamiseksi. Kukin terveyskeskus analysoi omat tuloksensa ja tekee itsenäisesti päätökset oman toimintamallinsa kehittämisestä.

Tulokset

Sokeritasapainon ja LDL-kolesterolin hoitotavoitteet on saavutettu valtimotautien laatuverkostossa kohtuullisen hyvin. Tupakoinnin lopettamisen ja verenpaineen hoitotavoitteet on saavutettu näitä huonommin (taulukko 1). Päivittäin tupakoivien määrä on pysynyt samana koko 15 vuoden seuranta-ajan.

Lähes kaikissa ydinindikaattoreissa on kehitys mennyt vuodesta toiseen myönteiseen suuntaan. Esimerkkinä on kuviossa 1 esitetty tyypin 2 diabeetikoiden LDL-kolesterolin hoitotavoitteen saavuttaminen.

Jotkut terveyskeskukset ovat systemaattisesti pystyneet parantamaan hoidon laatua enemmän kuin verkosto keskimäärin. Esimerkkinä on vuoden 2009 laatuterveyskeskuspalkinnon saaneen Jyväskylän terveyskeskuksen kehittyminen verenpaineen hoitotavoitteen saavuttamisessa (kuvio 2).

Helpottaakseen vertailua parhaisiin toimintamalleihin verkosto on ryhtynyt kuvaamaan graafisesti, kuuluuko terveyskeskus tietyn indikaattorin osalta parhaaseen, keskimmäiseen vai huonoimpaan kolmannekseen osallistuneista terveyskeskuksista. Esimerkki kuvaa vuoden 2010 laatuterveyskeskuspalkinnon saaneen Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän sijoittumista tyypin 2 diabeetikoiden verenpaineen hoidossa (kuvio 3).

Poikkileikkausotoksen tulosten luotettavuus on varmistettu vertailemalla niitä terveyskeskuksittain kaikkien kyseistä tautia sairastavien potilaiden terveyskertomustietoihin. Validointitutkimusten tulokset on esitetty liitetaulukossa 1 lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot >22/2011).

Pohdinta

Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston tulokset ovat hyviä tyypin 2 diabeetikoiden verensokerin ja kolesterolin osalta. Verenpaineen hoidossa on vielä paljon toivomisen varaa. Laatuverkoston tulokset ovat parempia kuin kansallisissa selvityksissä julkaistut (10,11). Tämä voi johtua siitä, että verkostoon hakeutuvat terveyskeskukset ovat jo toimineet aktiivisesti valtimotautien ehkäisemiseksi, tai siitä, että verkosto stimuloi niitä muita nopeampaan kehitykseen. Molemmat ilmiöt lienevät vaikuttamassa.

Tutkimuksemme osoitti, että laatuverkostoon kuuluminen nopeuttaa myönteisten muutosten syntymistä. Kun vertasimme verkoston uusien jäsenten tuloksia pidempään mukana olleisiin, oli ero merkittävä vanhojen verkostolaisten hyväksi diabeetikoiden LDL-kolesterolitasojen sekä jalkojen ja munuaisten tutkimisen osalta (17). Saman tutkimuksen perusteella tyypin 2 diabeetikoiden verensokeritasot laatuverkostossa heijastelevat varsin hyvin yleistä kehitystä maassamme. Tyypin 2 diabeetikoiden glykohemoglobiinin aikasarjat laatuverkostossa osoittavat hoidon selvästi parantuneen vuosien 2000-2001 tilanteesta (14) ja uskomme, että hoitotasapaino on nyt huomattavasti parempi koko maassa. Tähänhän viittaa myös Dehkolle tekemämme selvitys (18).

Valtimotautien laatuverkoston tulokset ovat kansainvälisessäkin vertailussa kohtuullisen hyvät. Britanniassa seurattiin diabeetikoiden glykohemoglobiini- ja kokonaiskolesterolitason muutoksia 2006-2008 (19) kansallisen laatuhankkeen aikana, jolloin lääkärit saivat palkkioita laatutulosten perusteella. HbA_1c-tason 7,5 % alitti 40 % potilaista vuonna 2006 ja 52 % vuonna 2008. Omat tuloksemme olivat vastaavina ajankohtina 76 % ja 81 %.

Yhdysvalloissa pyrittiin parantamaan verenpainepotilaiden hoitotasapainoa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa osa potilaista sai käyttäytymistieteellistä ohjausta ja osa lääkäreistä hyödynsi päätöksenteon tukea. Tilastollisesti merkittäviä eroja ei ryhmien välille 24 kuukaudessa tullut, kun lähtötilanteessa 43 % potilaista oli tavoitepaineessa (20). Omat tuloksemme olivat samansuuntaiset: vastaava määrä potilaita oli hoitotavoitteessa eikä merkittävää muutosta vuosina 2006-2008 tapahtunut.

Perusterveydenhuollossa ja eri yhteisöissä toteutettuja diabeteksen laatuhankkeita on arvioitu myös Cochrane-katsauksessa, jonka mukaan vaikutukset potilaan hoitoon ovat yleensä suhteellisen vähäiset (21). Omat kokemuksemme ovat tätä paremmat, kuten tämän artikkelin aikasarjat osoittavat.

Valtimotautien ehkäisyn laatuverkoston vahvuutena on pidetty infrastruktuuria, jossa Conmedic koordinoi palveluita, mittausta, analyysejä, koulutusta ja materiaalien hallintaa. Laatumittaukset ovat 15 vuoden aikana tehostuneet. Vuonna 2010 terveyskeskuksia koskevat tulokset valmistuivat 3 viikossa, kun se vielä muutama vuosi sitten vaati 4 kuukautta. Nopea palautteen saaminen on olennainen tekijä henkilökunnan motivoimiseksi mittaustyöhön.

Benchmarking-menetelmä, jossa kunkin terveyskeskuksen tuloksia ja toimintakäytäntöjä verrataan parhaisiin toimintamalleihin, on osoittautunut hyödylliseksi. Terveyskeskukset ovat hyvinkin nopeasti tehostaneet toimintaansa, mikäli jokin tulos on koettu huonoksi ja korjaaviin toimiin on päätetty ryhtyä. Johdon viestit toimijoille ovat tässäkin tärkeitä. Muutoksia on saatu aikaan myös kouluttamalla henkilökuntaa, jos laatuongelma on johtunut osaamisen puutteista. Keskeinen laadun parantamisen keino on kuitenkin toimintamallien uudistaminen verkoston muiden jäsenten esimerkkejä hyödyntäen.

Kahden viikon potilasotokseen perustuvan mittauksen tulosten luotettavuuteen on kohdistettu epäilyjä. Samaa menetelmää on kuitenkin käytetty myös valtakunnallisessa diabeteksen hoitotasapainotutkimuksessa, jossa kerättiin tietoja 50 peräkkäisestä kontrollikäynnillä olleesta diabeetikosta (22,14).

Laatumittauksen otokseen liittyy usein pulmia, jota Donabidian käsitteli jo lähes neljännesvuosisata sitten. Laatumittauksessa ei pyritä tarkkaan satunnaistamiseen vaan tyydytään hallinnolliseen otteeseen, jossa tärkeintä on mahdollisten ongelmien löytäminen (23). Kun laatuverkostossa verrataan tuloksia vuodesta toiseen samalla tekniikalla tehtyihin otoksiin, on tulosten käytettävyys laadunkehittämistarkoituksiin hyvä. Tekemämme validointitutkimukset ovat osoittaneet, että poikkileikkausotoksen tuloksiin voidaan varsin hyvin luottaa, ja vaikka otos olisi satunnaistettu, lopputulos olisi sama. Satunnaistetun otoksen ongelmana on tunnistaa potilaat, jotka todellisuudessa ovat terveyskeskuksen hoidossa. Poikkileikkaustutkimuksessa taas tulevat yliedustetuiksi huonossa tasapainossa olevat potilaat, joiden sairaus vaatii tiheitä käyntejä. Poikkileikkaustutkimukseen otetaan mukaan kaikki kyseistä tautia sairastavat potilaat riippumatta käyntisyystä. Näin mukaan saadaan myös potilaita, jotka eivät käy kroonisen sairautensa takia kontrolleissa.

Otokseen perustuvalla laatumittauksella on siis vahvuutensa ja heikkoutensa. Vahvuuksiin kuuluu myös mahdollisuus tarkistaa tietojen oikeellisuus ja täydentää niitä potilaalta kysymällä (esim. tupakointi). Heikkouksia ovat esim. potilaiden tahallinen tai tahaton poisjättäminen otoksesta. Potilaskertomuksissa diagnoosi saattaa puuttua ja tiedot olla sellaisessa muodossa, että niiden käsittely on hankalaa. Nykymenetelmällä kustannukset pysyvät kohtuullisina verrattuna tulosten tutkimiseen potilastietojärjestelmistä.

Poikkileikkaustutkimuksen merkitsevyysanalyysit ovat poistaneet satunnaisvaihteluun liittyvää harhaa. Verkostossa kuitenkin toivotaan, että tulevaisuudessa ainakin osa laatuindikaattorien tiedoista saataisiin suoraan terveyskertomuksista. Laatuverkoston tavoitteena on silti jatkaa otostutkimuksia joidenkin indikaattorien osalta, koska mittauksella on todettu olevan suuri vaikutus laatutyössä. Mitattavat asiat kiinnittävät toimijoiden huomion hoidon laadun kannalta tärkeisiin tekijöihin.

Laatuverkostossa pyritään seuraamaan Williamsonin periaatetta, jonka mukaan laadun kehittäminen pitää keskittää sinne, missä saadaan suurin saavutettavissa oleva hyöty. Se saadaan keskittymällä kansantauteihin, joiden hoidossa on paljon puutteita ja korjaamismahdollisuuksia (24).

Tästä asiasta tiedettiin

- Kansantautien hoidossa on paljon puutteita ja korjaamismahdollisuuksia.

- Laadun kehittäminen kannattaa keskittää sinne, missä siitä saadaan suurin terveyshyöty.

Tämä tutkimus opetti

- Laatuverkosto on kehittänyt toimivia työskentelytapoja valtimotautien ehkäisyn tehostamiseen.

- Verkosto on osoittanut hoitoprosessin tulosten paranevan systemaattisella laatutyöllä.