Lähtökohdat

Potilaan hoitoon liittyvät virheet ja läheltä piti -tapahtumat ovat yleisiä ja aiheuttavat haittaa potilaalle. Niihin liittyvät kustannukset ovat merkittäviä. Terveydenhuollossa toistetaan samoja virheitä aina uudelleen oppimatta vaaratilanteista. Vaaratapahtumien järjestelmällinen raportointi ja käsittely antavat henkilöstölle ja organisaatiolle mahdollisuuden oppia virheistä.

Menetelmät

Vaasan sairaanhoitopiirissä otettiin käyttöön koko erikoissairaanhoidon kattava internet-pohjainen vaaratapahtumien raportointi ja käsittelyjärjestelmä (HaiPro). Myöhemmin mukaan on tullut vahvasti perusterveydenhuolto ja ensihoito.

Tulokset

Vaaratapahtumia kertyi Vaasan sairaanhoitopiirin alueella järjestelmään sen ensimmäisten 12 kuukauden aikana 1 212. Ilmoituksista puolet koski läheltä piti -tilanteita ja puolessa todettiin haitan syntyneen. Eniten ilmoituksia tehtiin lääke- ja nestehoitoon liittyvissä asioissa (34,2 %) sekä tiedonkulkuun ja tiedon hallintaan liittyen (20,4 %). Kolmantena tulivat tapaturmat (12,1 %). Tavallisin myötävaikuttava syy vaaratapahtumaan oli huono tiedonkulku ja kommunikaation puutteet.

Päätelmät

Tärkeintä ei ole ilmoitusten kerääminen rekisteriin, vaan toiminnan kehittäminen ja oppiminen ilmoitusten pohjalta. Raportointijärjestelmien avulla voidaan tunnistaa vaaroja sekä riskejä ja tuottaa tietoa organisaation heikoista kohdista. Internet-pohjainen vaaratapahtumien raportointijärjestelmä on helppokäyttöinen. Aktiivinen ilmoittaminen edellyttää henkilökunnalta ja organisaatiolta potilasturvallisuuskulttuurin omaksumista. Raportointijärjestelmän käytöllä pystytään lisäämään terveydenhuollon läpinäkyvyyttä.