Lähtökohdat

Lääkityksessä tapahtuvat poikkeamat ovat yksi merkittävistä potilaan turvallisuutta uhkaavista tekijöistä. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira (entinen Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) käsittelee viraston tietoon tulleet vakavat lääkehoitoon liittyvät hoitovirhe-epäilyt.

Aineisto ja menetelmät

Aineistona on Valviran vuosina 2000-2004 käsittelemät, lääkityspoikkeamatapaukset (n = 67), jotka on retrospektiivisesti analysoitu taustatekijöiden mukaan. Lisäksi esitellään esimerkki siitä, kuinka ns. root cause - eli juurisyyanalyysia voidaan soveltaa viranomaisaineistoon.

Tulokset

Potilaan korkea ikä ja monilääkitys altistavat vakaville lääkityspoikkeamille. Yleisimmin poikkeamia tapahtui tavallisilla, laajasti käytössä olevilla lääkkeillä. Suurin osa poikkeamista johtui terveydenhuollon ammattihenkilöiden toiminnasta (93 %) ja suurimmat ammattiryhmät olivat lääkärit (51 %) ja sairaanhoitajat (25 %). Yleisin tapahtumapaikka oli sairaala (45 %) tai terveyskeskus (42 %). Tyypillisimmät lääkityspoikkeamatilanteet olivat väärä toimintatapa (40 %), väärä annostus (31 %) ja väärä lääke (28 %). Lääkityspoikkeamat olivat useassa tapauksessa prosesseja, joihin liittyi useampia työntekijöitä tai poikkeamatilanteita.

Päätelmät

Poikkeamille alttiita lääkehoidon osaprosesseja tulisi tulevaisuudessa tutkia tarkemmin ja kehittää niitä turvallisemmiksi terveydenhuollon organisaatioissa. Juurisyyanalyysi on yksi apuväline analysoitaessa lääkityspoikkeamatilanteita viranomaisaineistosta.