Uhkana pula tehokkaista bakteeriantibiooteista

EU:n toimet mikrobilääkeresistenssin (AMR) torjumiseksi ovat edistyneet vain vähän, ja tämä on vakava uhka kansanterveydelle (1), totesi Euroopan tilintarkastustuomioistuin vuonna 2019. On tunnistettu neljä keskeistä syytä, jotka uhkaavat johtaa pulaan tehokkaista antibiooteista. 

Suomessa päivitetään parhaillaan mikrobilääkeresistenssin torjunnan kansallista toimintaohjelmaa vuosille 2017–21 (2). COVID-19-pandemian on toivottu edistävän myös AMR-haasteen käsittelyä ja antibioottipulan torjuntaa (3). 

Bakteeriantibioottien löytyminen ja käyttöönotto toisen maailmansodan jälkeen on mahdollistanut länsimaisen lääketieteen kehityksen. Antibiooteilla hoidetaan infektiosairauksia, niiden turvin kyetään tekemään leikkauksia ja toteuttamaan tehohoitoa, syöpähoitoja sekä monia muita immunosuppressiivisia hoitoja (1,2,4). 

Jos antibioottien teho häviää, seurauksien on arvioitu olevan terveydelle ja hyvinvoinnille merkittävästi pahemmat kuin COVID-19-kriisi (3,4,5). 

ESBL yleistyi 2000-luvun alussa 

Bakteerin hankkima ominaisuus ESBL (extended spectrum beta-lactamase) yleistyi 2000-luvun alkupuolella Suomessa (6), kuten muuallakin Euroopassa. Se tekee bakteerin vastustuskykyiseksi tavallisesti hoidossa käytetyille antibiooteille. 

Esimerkiksi ulosteesta löytyvät Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae voivat olla ESBL-bakteereja, jotka tuottavat antibiootteja pilkkovia entsyymejä. Haastavaa on se, että ne aiheuttavat tavallisia infektioita, kuten virtsateiden infektioita (4,6,7). Virtsatieinfektio ilman tehokasta hoitoa voi edetä verenmyrkytyksen kautta tappavaksi ja on siten merkittävä kansanterveysuhka. ESBL ja mikrobilääkeresistenssi nimettiin merkittäviksi uhiksi terveydelle jo kaksi vuosikymmentä sitten sekä Suomessa, EU:ssa että globaalisti (2,4,6,7). 

Uusimman tutkimustiedon perusteella gram-negatiivisten suolistobakteerien antibioottiresistenssi on yhä merkittävämpi kuolemanvaaran aiheuttaja (8). 

WHO on jo vuosia pyrkinyt torjumaan mikrobilääkeresistenssiä ja on nostanut esiin OneHealth-periaatteen, jota korostetaan myös EU:n hallinnossa (2). Tämän periaatteen mukaan ihmisten ja eläinten terveys on sidoksissa toisiinsa ja ympäristöön, jossa ne elävät. 

Vaikka eläintuotannossa onkin tapahtunut edistystä antibioottiresistenssin torjunnassa EU-alueella (1), globaalisti eläintuotanto vaikuttaa yhä merkittävästi AMR-uhkaan (9). Euroopan unionissa tuli vuonna 2006 Pohjoismaiden aloitteesta voimaan kielto käyttää antibiootteja eläinten kasvunedistäjinä (4). Suomi oli yksi maailman ensimmäisistä maista, joka luopui antibioottien käytöstä tähän tarkoitukseen 1990-luvun lopulla. On kuitenkin arvioitu, että lähes kolmannes maailman maista käyttää mikrobilääkkeitä yhä tuotantoeläinten kasvunedistäjinä (9). 

Lisäksi on arvioitu, että kehittyvien maiden maatalouden kehittyessä mikrobilääkkeiden käyttö eläimille lisääntyy 67 % nykyisestä vuoteen 2030 mennessä (9). Tämä on huomionarvoista, kun mikrobilääkkeille vastustuskykyiset bakteerit siirtyvät matkailevien ihmisten, eläinten ja tuontielintarvikkeiden mukana maasta toiseen (9). 

Neljä syytä uhan taustalla 

Uhkaavaan pulaan tehokkaista bakteeriantibiooteista on monia syitä (taulukko 1). EU:n tilintarkastustuomioistuimen mukaan uusia antibioottiluokkia ei ole tullut saataville yli 30 vuoteen (1). Useat ns. tutkivan lääketeollisuuden suuryritykset ovat ilmoittaneet lopettaneensa uusien antibioottien tutkimus- ja kehittämistoimintonsa (1). Tähän on syynä se, että tutkimustyö kestää kauan, sen tulokset ovat epävarmoja ja tutkimus on kallista (1). On arvioitu, että uuden lääkkeen saattaminen markkinoille maksaisi noin miljardi euroa (1). 

Toinen vaikuttava tekijä on nykyisten bakteeriantibioottien pitäminen markkinoilla (4,5). Suomessa on ollut ajoittain haasteellista turvata erityisesti vanhimpien kapeakirjoisten antibioottien, kuten kapeakirjoisten penisilliinien saatavuus. On tärkeää huomata, että tähän vaikuttaa monia tekijöitä, jotka ovat sidoksissa toisiinsa. Koska bakteerilääkkeet ovat vanhoja, niistä monien patenttisuojat ovat rauenneet. Globaalin talouden lainalaisuuksien vallitessa niitä tuotetaan siksi mahdollisimman halvan työvoiman maissa. Lääkkeiden saatavuuteen vaikuttaa sekin, että hintakilpailusäädökset ohjaavat lääkevalintoja eri maissa. 

Käytännössä näistä tekijöistä johtuu se, että iso osa Euroopassa – myös Suomessa – käytössä olevista bakteeriantibiooteista valmistetaan Intiassa, osa Kiinassa (4,10). Siitä huolimatta, että ne saatetaan pakata EU-alueella. Lisäksi esimerkiksi Intiassa on mitattu päästöjen aiheuttamia suuria antibioottipitoisuuksia lääketehtaiden ympäristön vesistöissä. Lääketehtaiden lähistöltä on löydetty myös mm. ESBL-bakteereita ja karbapenemaasia tuottavia suolistobakteereita. 

Erityistä huolta aiheuttavat viitteet, joiden mukaan tuotantolaitoksilta peräisin olevat mikrobilääkkeiden päästöt edistävät mikrobilääkeresistenssin kehittymistä ja leviämistä maailmanlaajuisesti (10). 

Antibioottien saatavuus on kriisin aikana tärkeää huoltovarmuuden turvaamiseksi, kuten COVID-19-pandemiassa on huomattu. Esimerkiksi merkittävä luonnonkatastrofi tai vaikea epideeminen tilanne ovat riskejä, jos tuotanto keskittyy pienelle alueelle. Tarvitaan keinoja helpottaa ja varmistaa näiden tuotteiden, ja varsinkin kapeakirjoisten vanhempien antibioottien saatavuutta EU-alueella ja Suomessa (4), joka on varsin pieni markkina-alue. 

Kolmas syy pulaan tehokkaista mikrobilääkkeistä on mikrobilääkeresistenssi. Se on globaali uhka (8), joka liittyy vahvasti matkailuun (taulukko 1). Merkittävä osa hankalimmista lääkkeille resistenteistä bakteereista, kuten ESBL- ja CPE-bakteerit, kulkeutuu Suomeen matkailijoiden mukana erityisesti EU-alueen ulkopuolelta, esimerkiksi Aasiasta (2,4). CPE-bakteereiksi kutsutaan enterobakteereja, jotka tuottavat karbapenemaaseja. Karbapenemaasi on bakteerin hankkima ominaisuus, joka tekee bakteerin vastustuskykyiseksi tavallisesti hoidossa käytetyille antibiooteille. 

Mikrobilääkeresistenssi liittyy siis monin tavoin myös globaaliin elintarviketuotantoon (9). Globaali ratkaisu tulisi löytää myös ympäristökysymyksiin, jotka liittyvät etenkin antibioottien valmistukseen EU:n ulkopuolella (10). Aasian tehtaiden ympäristöstä on löydetty mm. ESBL-bakteereja. Koska tuotteet valmistetaan varsin keskitetysti EU:n ulkopuolella, tähän ei ole kyetty vaikuttamaan EU:ssa säädetyillä ympäristötoimilla (10). 

Myös antibioottien vastuulliseen käyttöön ihmisille on kiinnitetty huomiota. Esimerkiksi lasten virusinfektioiden hoitoa bakteerilääkkein on pyritty suitsimaan valistuksella ja koulutuksella. Suomessa tässä on onnistuttukin. Väestötason tutkimus osoittaa, että antibioottien käyttö avohoidossa lapsille ja nuorille on vähentynyt edeltävän noin vuosikymmenen aikana (11). Käytön vähenemisestä avohoidossa on saatu vastaava myönteinen jatkolöydös tutkittaessa aikuisväestölle kirjoitettujen reseptien tietoja samana ajanjaksona Suomessa (12). 

Uusien lääkkeiden kehittäminen on hidasta. Se kestää tavallisesti vuosikymmeniä. Tämä on neljäs tekijä, joka aiheuttaa uhkaavaa pulaa tehokkaista bakteeriantibiooteista. Koska lääkekehitys on hidasta, uhkaan on reagoitava nopeasti, ennen kuin se kriisiytyy. COVID-19-kriisi on osoittanut, että kun lääketutkimukseen ja -kehitykseen panostetaan taloudellisesti, myönteistä tulosta on mahdollista saada aiempaa nopeammin. 

Mitä pitäisi tehdä mahdollisimman pian? 

Mikrobilääkeresistenssin uhka on osuvasti rinnastettu ilmastonmuutoksen uhkaan. Kummastakin on puhuttu jo noin 20 vuotta, ja asia on tiedostettu tärkeäksi. Konkreettinen edistyminen on kuitenkin ollut varsin haasteellista (1,7). 

Työtä mikrobilääkeresistenssin uhan hallitsemiseksi on jatkettava yhä pontevammin. Uusien ratkaisujen löytäminen edellyttää yhteiskunnalta laajaa taloudellista panostusta (4,5). EU:ssa on kiinnitetty huomiota rajat ylittäviin terveysuhkiin. Hallintoa ja lainsäädäntöä tulee uudistaa, ja näin on COVID-19-kriisin herättämänä jo tehtykin. Tästä ovat esimerkkejä muun muassa EU:n terveyshätätilanteiden valmiusviranomainen (HERA) sekä Euroopan lääkeviraston toimivallan laajennus kansanterveysuhkiin, kriiseihin ja lääkepulan hallintaan (5,13). 

Ensiarvoisen tärkeää olisi käynnistää bakteeri-infektion uusien hoitomuotojen tutkimus ja kehitys mahdollisimman nopeasti (5). Tämä edellyttää yhteiskunnalta merkittävää taloudellista panostusta: tarvitaan akateemisen tutkimuksen rahoitusta, mutta myös kannustimia lääketeollisuudelle. Lisäksi tarvitaan riittäviä resursseja lääkevirastojen myyntilupatyöhön, johon liittyy tieteellinen neuvonta (ns. lääkeregulatorinen toiminta). On tärkeää saada käyttöön bakteeriantibiootteja, joilla on uusi vaikutusmekanismi. Tervetulleita olisivat kuitenkin myös uudet innovaatiot bakteeri-infektioiden hallintaan.