Työssä 12-13/2021 vsk 76 s. 804 - 805

ADHD ja päihteet – näin lääkitsen

Nykyisen tutkimusnäytön valossa päihde­häiriöisen henkilön ADHD:n tutkiminen ja ­hoitaminen on suositeltavaa. Yksilöllisesti ­suunnitellusta lääkehoidosta on tutkimusten perusteella enemmän hyötyä kuin haittaa.

Joni LiskolaHanna PutkonenRisto VatajaSanna-Maija PeräläKati VesterinenPekka RapeliSolja Niemelä
Kuvituskuva 1
Adobe/AOP

Käypä hoito -suosituksen mukaan ADHD voi hoitamattomana suurentaa psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä (1). Päihdehäiriöisistä se todetaan noin neljäsosalla (2). Aikuisilla ADHD-potilailla muu psykiatrinen sairastavuus on lisäksi yleistä, ja se voi vaikeuttaa diagnosointia (3).

Päihdehäiriöisten ADHD:n hoitamiseen etenkin stimulanteilla on suhtauduttu kriittisesti, ja he ovat usein jääneet ilman hoitoa. Viime vuosina on kuitenkin tutkittu ADHD:n lääkehoitojen vaikuttavuutta ja haittoja myös tässä potilasryhmässä.

Laajassa yhdysvaltalaistutkimuksessa mitattiin haittatapahtumia lääkehoidon aikana ja ilman sitä. Stimulanttilääkitystä käytti noin 90 % tutkittavista (4), ja mitattuja haittatapahtumia oli vähemmän lääkityksen aikana. Samoin ruotsalaistutkimus osoitti, ettei stimulanttilääkitys lisännyt päihteiden väärinkäyttöä, vaan sillä oli jopa päihdehäiriöiden kehittymiseltä suojaava vaikutus (5).

Päihdehäiriöisistä noin neljäsosalla todetaan ADHD.

Tutkimukset kertovatkin, että päihdehäiriöisen stimulanttihoidosta on enemmän hyötyä kuin haittaa, vaikka kaikkia mahdollisia haittoja ei ole täysin kattavasti tutkittu.

Suositus ja mahdolliset hyödyt

Vuonna 2018 kansainvälinen asiantuntijaryhmä julkaisi konsensuslausuman, joka perustui kattavaan tutkimusnäyttöön 212 julkaisusta (6). Sen mukaan ADHD tulee seuloa kaikilta potilailta, joilla on päihderiippuvuus, ja diagnostiset tutkimukset on tarvittaessa käynnistettävä mahdollisimman pikaisesti.

Lausumassa suositellaan päihderiippuvuuden ja ADHD:n samanaikaista hoitoa ja todetaan, että suositeltavin valinta ovat pitkävaikutteiset amfetamiinijohdannaiset tavanomaista suuremmin annoksin.

Atomoksetiinia suositeltiin ensisijaiseksi vaihtoehdoksi vain alkoholiriippuvuudesta kärsiville. Pitkävaikutteista metyylifenidaattia suositeltiin käyttämään jopa annoksilla 180 mg/vrk, mikäli pienemmillä annoksilla ei saada aikaan vastetta. Tutkimuksissa suuremmilla metyylifenidaattiannoksilla saatiin aikaan vaste ADHD-oireissa mutta myös vähennettiin stimulanttien käyttöä, toisin kuin pienemmillä annoksilla, jotka kuitenkin lievittivät ADHD-oireita (6).

Näin hoidamme

HUS:ssa, TYKS:ssa sekä vankiterveydenhuollossa on tehty ADHD-tutkimuksia ja aloitettu stimulanttihoitoja potilaille, joilla on samanaikaisia muita päihde- ja mielenterveysongelmia. Hoidettavien määrät ovat vielä pieniä. Hoitolinjaukset perustuvat julkaistuihin tutkimuksiin.

ADHD-diagnoosin asettaminen päihteiden käytön aikana vaatii perehtyneisyyttä ja huolellista paneutumista, mutta tutkimustiedon valossa diagnostinen arvio voidaan tehdä lähes yhtä luotettavasti kuin päihteettömän jakson aikana (6,7).

Keskeistä on, että päihdehäiriöisiltäkin esitietojen kerääminen ja muut diagnostiset selvittelyt aloitetaan ADHD-epäilyn herättyä. Päihteettömyyttä ei jäädä odottamaan, vaikka siihen kannustetaan. Esitietojen kartoittamisessa on olennaista, ettei potilas ole haastattelutilanteissa päihtynyt. Päihdeseuloja tehdään tutkimuksen aikana, ja päihteiden käyttö huomioidaan tuloksia tulkittaessa.

Kattavat asiakirjatiedot etenkin lapsuudesta ovat tärkeitä diagnoosin luotettavuuden kannalta, samoin omaisten haastatteleminen, tarvittavat somaattiset tutkimukset sekä alustavat arviot muusta psykiatrisesta sairastavuudesta aloitetaan varhain.

Mikäli kerätyistä tiedoista ei saada riittävää varmuutta diagnoosin perusteeksi eikä potilas ole päihteetön, voidaan edellyttää päihteettömän jakson aikana tehtävää tutkimusta. Pelkkä potilaan haastatteleminen ei riitä luotettavan diagnoosin tekemiseen; ajankohtaiset oireet tulee kartoittaa objektiivisesti.

Neuropsykologinen tutkimus ei ole tarpeen ADHD-diagnoosia varten. Se voidaan tehdä, kun täytyy selvittää mahdollisten oppimisvaikeuksien luonnetta ja merkitystä, kognitiivista toimintakykyä laajasti tai pohditaan haastavaa erotusdiagnostiikkaa. Näitä tutkimuksia on hyvä edeltää riittävä, yleensä neljän viikon päihteettömyys, mutta harkinnan mukaan vaikkapa osasto-olosuhteissa tutkimus voidaan tehdä jo varhaisemmin.

Lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti. Olennaista on hyötyjen ja haittojen huolellinen arviointi. Poikkeustilanteissa voidaan harkita lääkityksen aloittamista myös diagnostiikan tueksi tai varmistamiseksi.

Hoidon aloittamisen jälkeen seuranta voi jatkua erikoissairaanhoidossa tai perustasolla. Olemme tarjonneet hoito-ohjeiden lisäksi mahdollisuuden matalan kynnyksen konsultaatioihin.

Mahdolliset riskit

Stimulanttilääkitykseen liittyviä riskejä minimoidaan suunnittelemalla hoito huolellisesti. Kun hoito aloitetaan, potilas voi hakea stimulanttilääkityksen päivittäin poliklinikalta. Tämä mahdollistaa tarkan hoitovasteen seurannan eikä lääkkeen väärinkäyttö ole mahdollista. Seurannan edetessä käyntitiheyttä harvennetaan.

Suomalaisissa päihdeyksiköissä, joissa toteutetaan opioidikorvaushoitoa, on valmiina hyvät rutiinit lääkkeiden jakamiselle ja siihen liittyvälle seurannalle. Tätä voi hyödyntää ADHD-lääkitystä suunniteltaessa.

Lue myös

Psykoosialttius tai todettu psykoosisairaus voi olla este stimulanttilääkitykselle. Tutkimuksissa tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Tuoreehkossa ison aineiston tutkimuksessa kartoitettiin metyylifenidaatin käyttöön liittyvää psykoosiriskiä nuorilla ja nuorilla aikuisilla (8). Lääkitys ei lisännyt psykoosiriskiä edes henkilöillä, jotka olivat sairastaneet psykoosijakson ennen stimulanttihoidon aloittamista (8). Toisessa, pienen aineiston tutkimuksessa havaittiin, että metyylifenidaatin käyttö saattaa lisätä psykoosiin sairastumisen riskiä varhaisemmalla iällä (9). Metyylifenidaatti näyttää provosoivan vähemmän psykoottisia oireita kuin amfetamiinipohjaiset valmisteet (10).

Nykytieto näyttää tukevan ajatusta, että psykoosialttiille henkilölle, jolla todetaan ADHD, voidaan aloittaa stimulanttilääkitys. Stimulanttiannoksia suurennetaan maltillisesti potilaan vointia seuraten samanaikaisen psykoosilääkityksen kanssa. Ennen kuin lääkitystä harkitaan, psykoosisairauden tulee olla stabiili mutta ei välttämättä oireeton.

Hoidon jatkuminen

ADHD-hoidon hyötyä arvioidaan kokonaisvaltaisesti. Samanaikainen päihteiden käyttö ei saa olla peruste hoidon lopettamiselle, ellei lääkehoidon katsota aiheuttavan tai ylläpitävän potilaan ongelmia. Toisaalta tarve lääkehoidon jatkamiseen voidaan kyseenalaistaa silloin, kun siitä ei ole saatu riittävää, mitattavaa vastetta millään elämänalueella.

On suotavaa, että ennen ADHD-lääkityksen aloittamista potilaan kanssa tehdään huolellinen tilannearvio, jossa huomioidaan päihteiden käyttö ja sen komplikaatioiden lisäksi potilaan muu selviytyminen opiskeluista työelämään ja yleiseen arjen hallintaan. Suuretkin muutokset voivat edetä pienin askelin.

Kirjoittajat

Joni Liskola
LL, oikeuspsykiatrian erikoislääkäri
HUS psykoosi- ja oikeuspsykiatrian linja, VTH Psykiatrinen vankisairaala
Hanna Putkonen
dosentti, osastonylilääkäri
HUS Riippuvuuspsykiatria
Risto Vataja
LL (väit.), ylilääkäri
HUS, gero-, neuro- ja riippuvuuspsykiatrian linja
Sanna-Maija Perälä
osastonylilääkäri
TYKS Psykiatria, riippuvuuspsykiatrian vastuualue
Kati Vesterinen
LL, psykiatrian erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys, apulaisylilääkäri
HUS Riippuvuuspsykiatria
Pekka Rapeli
FT, neuropsykologi
HUS Riippuvuuspsykiatria
Solja Niemelä
päihdelääketieteen apulaisprofessori, Turun yliopisto
ylilääkäri, TYKS Psykiatria


Sidonnaisuudet

Joni Liskola: Luentopalkkiot (Takeda).

Risto Vataja: Osa-aikainen työsuhde (Vakuutusoikeus), pysyvä asiantuntija (Valvira).

Solja Niemelä: Luentopalkkiot (Shire-Takeda), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Shire-Takeda, Sunovio), 
tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim),

Hanna Putkonen, Sanna-Maija Perälä, Kati Vesterinen, Pekka Rapeli: Ei sidonnaisuuksia.


Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö) Käypä hoito -suositus 4.4.2019. www.kaypahoito.fi
2
van Emmerik-van Oortmerssen K, van de Glind G,van den Brink W ym. Prevalence of at-tention-deficit ­hyperactivity disorder in substance use disorder patients: a meta-analysis and meta-regression analysis. Drug Alcohol Depend 2012;122:11–9.
3
Fayyad J, Sampson NA, Hwang I ym. The descriptive epidemiology of DSM-IV Adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Atten Defic Hyperact Disord 2017;9:47-65.
4
Quinn PD, Chang Z, Hur K ym. ADHD medication and substance-related problems. Am J Psychiatry 2017;174:877–85.
5
Chang Z, Lichtenstein P, Halldner L ym. Stimulant ADHD medication and risk for sub-stance abuse. J Child Psychol Psychiatry 2014;55:878–85.
6
Crunelle CL, van den Brink W, Moggi F ym. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Eur Addict Res 2018;24:43–51.
7
van Emmerik-van Oortmerssen K, Vedel E, Kramer FJ, Koeter MW, Schoevers RA, van den Brink W. Diagnosing ADHD during active substance use: Feasible or flawed? Drug Alcohol Depend 2017;180:371–5.
8
Hollis C, Chen Q, Chang Z ym. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. Lancet Psychiatry 2019;6:651–8.
9
Moran LV, Masters GA, Pingali S ym. Prescription stimulant use is associated with earlier onset of psychosis. J Psychiatr Res 2015;71:41–7.
10
Moran LV, Ongur D, Hsu J, Castro VM, Perlis RH, Schneeweiss S. Psychosis with methylphenidate or amphetamine in patients with ADHD. N Engl J Med 2019;380:1128–38.
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030