Kotona asuvan ikämiehen yläselkään ja niskaan iski äkisti kovahko kipu. Äänikin alkoi käheytyä.Miehen oli hankalaa pysyä pystyssä.

Ensihoitoyksikkö sai kiireellisen hälytyksen paikalle, ja myös lääkäriyksikkö otti tehtävän itselleen. Potilas oli ehkä ollut hetken tajuttomana, mutta nyt hän oli hereillä, huonovointinen ja harmaankalpea. Ääni oli hyvin käheä, mutta varsinaista hengitysvaikeutta ei ollut.

Pitkäaikaissairauksina miehellä oli vain verenpainetauti ja hyperkolesterolemia.

Syketaajuus oli koholla, noin 120/min, ja verenpaine oli matala (70/40 mmHg). Potilaalle aloitettiin happihoito. Lääkäriyksikkö saapui paikalle, ja potilas tutkittiin nopeasti. Hän oli tajuissaan, vastaili asiallisesti hyvin hiljaisella käheällä äänellä ja muisti tapahtumat.

Sykkeet tuntuivat heikosti, mutta molemmin puolin. Kipu oli hieman helpottanut. Verenpaine oli noussut tasolle 90/50 mmHg, ja syke oli rauhoittunut, noin 100/min. Iho oli hieman nihkeä, mutta ei mitenkään erityisen hikinen.

Potilaasta ilmoitettiin sairaalaan, ja hänet kuljetettiin sinne nopeasti. Matkan aikana mies menetti äänensä kokonaan, mutta hengitys oli yhä vaivatonta. Verenpaine- ja pulssitasot pysyivät ennallaan. Kipu oli lähinnä kohtalaista. Pieni annos kipulääkettä rauhoitti tilannetta.

Kliininen taudinkuva viittasi diagnoosiin

Lisätutkimukset sairaalassa tehtiin hyvin nopeasti. Tietokonetomografiatutkimus vahvisti kliinisen taudinkuvan viitteet diagnoosista.

Taudinkuvan perusteella kyse oli verenkiertovajauksesta (matala verenpaine, koholla oleva syketaajuus), ja yläselän kova äkillinen ennen kokematon kipu viittasi verisuonikatastrofin mahdollisuuteen. Tietokonetomografiatutkimus paljasti aortan kaaren alueella aneurysman ja siihen liittyvän repeämän sekä verenvuodon.

Äänen käheys yhdessä elintoimintahäiriöiden kanssa viittasi diagnoosiin jo kliinisesti. Äänen käheytymisen taustalla oli vasemmanpuoleisen nervus recurrens -hermon pareesi, joka johtui aortan kaaren aneurysman repeämisestä.

Nervus recurrens on vagus-hermon haara, joka kulkee vasemmalla puolella aortan kaaren alta. Sen toiminta saattaa siten häiriintyä aortan kaaren revetessä tai siellä sijaitsevan aneurysman kasvaessa nopeasti esimerkiksi dissekoituman takia.

Hermon pareesi johti äänihuulihalvaukseen, joka johti äänen käheytymiseen. Kyseessä oli toispuolinen halvaus. Potilaalle ei kehittynyt varsinaista hengitysvaikeutta. Hänellä ei myöskään ollut merkittävää kliinistä sisäänhengityksen ahtautta. Molemminpuolinen halvaus johtaa käytännössä myös hengitysvaikeuteen, kun äänihuulet sulkevat kurkunpään ollessaan ns. lepoasennossa.

Potilaan tilanteessa molemminpuolisen äänihuulipareesin esiintyminen olisi ollut anatomisesti vaikeasti ymmärrettävissä, koska oikeanpuoleinen recurrens-hermo kulkee oikean solisvaltimon alta.

Merkittävin löydös on kipu

Nousevan aortan ja aortan kaaren alueella aneurysman repeämän löydökset vaihtelevat sijainnin mukaan. Merkittävin löydös on kipu, joka on yleensä äkillinen ja kova. Myös verenkiertovajaus kehittyy tavalla tai toisella, kuten tälläkin potilaalla.

Jos aneurysma on nousevassa aortassa, voi kehittyä sydänpussin tamponaatio ja aorttaläpän vuoto, jotka tukevat diagnoosia. Yläraajan verenpaineissa saattaa olla eroa, samoin pulssistatuksessa, ensisijaisesti rannesykkeissä.

Oirekuva voi olla kovinkin vaihteleva. Pahimmassa tapauksessa oirekuva simuloi sydäninfarktia, jolloin infarktin hoitoon käytettävien antikoagulanttien käyttö voi johtaa katastrofiin. Lopullinen diagnoosi voidaan tehdä joko kaikututkimuksella tai tietokonetomografiatutkimuksella. Potilas hoidetaan sydänkirurgisessa yksikössä.

Tunne oireet

Oireet on syytä tuntea ja toimittaa potilas viivytyksettä sairaalaan, missä diagnoosi voidaan tehdä. Tila on harvinainen, mutta viivästynyt diagnoosi huonontaa potilaan ennustetta.

Potilaan olinpaikasta riippuen hänet on mahdollista kuljettaa suoraan yliopistosairaalaan, jos epäillään vahvasti, että kyseessä on aortan aneurysman repeämä. Tämä potilas toimitettiin ensin keskussairaalaan, koska se oli lähellä. Kun diagnoosi varmistui, potilas siirrettiin nopeasti yliopistosairaalaan leikattavaksi.

Ennen leikkausta tulee yrittää huolehtia, että potilaan elintoiminnot pysyvät riittävällä tasolla. Tajunnan säilyminen on riittävän verenkierron hyvä kliininen mittari. Verenpainetta ei tule pyrkiä normalisoimaan, jos potilas vastailee kysymyksiin asiallisesti.

Ennen leikkausta riittää yleensä hyvin, jos systolinen verenpaine on 80–90 mmHg. Jos potilas on ajautumassa verenvuotosokkiin, pienet nestebolukset (Ringerin liuos) tarvittaessa toistaen (250 ml:n kerta-annokset) tarpeen mukaan riittävät. Verenpaineen liiallinen nostaminen voi lisätä vuotoa ja kasvattaa repeämää.

Punasoluja voidaan antaa, jos potilaan hemoglobiini laskee alle tason 80–100 g/l. Hyytymisen lisäämiseksi ensihoidossa käytettävä traneksaamihappo voitaneen antaa, jos potilaalla on antikoagulanttihoito meneillään. Asiasta olisi hyvä sopia verisuonikirurgin kanssa ennen lääkkeen antamista. Jos kohonnutta sykettä hoidetaan aortan aneurysman repeämässä beetasalpaajalla, verenkierto saattaa romahtaa.

Tilanne on toinen, jos kyse on aortan dissekaatiosta. Tällöin beetasalpaajalla vähennetään liiallista painetta rikkoutuneeseen seinämään ja vähennetään dissekaation etenemisen mahdollisuutta.

Aortan aneurysman repeämä on harvinainen tilanne, mutta sen tunnistaminen ajoissa voi johtaa potilaan selviytymiseen. Kuolleisuus on suuri ja suurenee diagnoosin viivästyessä. Tämän diagnoosin mahdollisuus on syytä ottaa huomioon muuten epätyypillisissä rintakehän ja vatsan alueen kiputiloissa, joihin liittyy potilaan yleistilan äkillinen huonontuminen.