Työssä 38/2021 vsk 76 s. 2082 - 2085

Koulutusuudistus innosti kehittämään ohjausta Kainuussa

Mitä erikoistuva lääkäri tarvitsee tullakseen taitavaksi erikoislääkäriksi? Erikoislääkärikoulutuksen muutos ja opinhaluiset erikoistuvat lääkärit innostivat kehittämään uudet työtavat Kainuun keskussairaalan lastenklinikkaan.

Jenny KarjalainenLiisa KalliokoskiMaarit ErolaSimo RaiskilaEeva Mykkänen
Luottamuksen portaat<p/>
Erikoistuvan koulutuspolku Kainuun keskussairaalassa<p/>
Esimerkki viikoittain kokoontuvan keskustelevan pienryhmän aiheesta<p/>

Erikoislääkärikoulutuksessa koulutettavan tulisi kartuttaa osaamistaan järjestelmällisesti ja pyrkiä oppimaan myös asioita, joita hän ei ole vielä kohdannut potilaita hoitaessaan. Osaamista pitäisi havainnoida säännöllisesti. Selkeät osaamistavoitteet, ohjaavat keskustelut sekä tavoitteiden ja klinikkasijoitusten sovittaminen yhteen saumattomasti mahdollistavat jatkuvan kehittymisen. Erikoislääkärin vahva tuki ja välitön konsultaatiomahdollisuus edistävät oppimista.

Kokemuksemme on, että oikea-aikainen ohjaus ja vastuun lisääminen asteittain taitotason karttuessa motivoivat oppimaan.

Tärkeä kartta koulutuspolulla ovat epa-kokonaisuudet (epa eli luotettavasti osoitettu pätevyys) (1) ja koulutuksen sisältöä määrittävä lokikirja.

Osaamistavoitteet ja klinikkasijoitukset on tärkeää määritellä samaan aikaan.

Suunnittelemme koulutuksen yhdessä erikoistuvan kanssa, ja suunnittelussa otetaan huomioon aiempi työkokemus sekä osaaminen. Koulutuspolku ei koskaan ole aivan samanlainen, vaikka kartta onkin yhteinen.

Erikoistuvan ajankohtaiset osaamistavoitteet ja klinikkasijoitukset on tärkeää määritellä samaan aikaan. Silloin ne tukevat toisiaan saumattomasti, koulutus etenee systemaattisesti ja tavoitteet jalkautuvat suoraan päivittäiseen työhön.

Jatkuva vuoropuhelu

Tiivis yhteistyö ja jatkuva vuoropuhelu koulutettavan, ohjaajan ja klinikkasijoituksista vastaavan kesken on välttämätöntä. Arvostava kohtaaminen ja kollegiaalisuus luovat avoimen ja luottamuksellisen ilmapiirin, joka vahvistaa ammatillista kehittymistä ja tukee työssä jaksamista.

Oikea-aikainen ohjaus on palvelujärjestelmän etu. Riittävä tuki ja välitön konsultaatiomahdollisuus auttavat välttämään turhia tutkimuksia sekä seurantavastaanottokäyntejä ja parantavat hoidon laatua.

Alussa ohjaajan rooli on suuri. Poliklinikalla potilaan asioihin perehdytään yhdessä ennen vastaanottoa, ja erikoislääkäri voi käydä varmistamassa tutkimuslöydöksiä vastaanoton aikana. Kun taitoja on karttunut, erikoistuva konsultoi tarvittaessa. Näin oppijan pätevyys lisääntyy asteittain kohti erikoislääkärin taitoja (1,2).

Osastotyössä erikoistuvan lääkärin vastuu lisääntyy kokemuksen ja kädentaitojen karttuessa. Samalla erikoislääkärin rooli kierrolla tai esimerkiksi vastasyntyneen virvoittelussa pienenee (luottamuksen portaat). Kun ohjaaja tietää erikoistuvan taitotason, hän pystyy vahvistamaan myös ohjattavan ammatillisen itsetuntemuksen kehittymistä (3).

Erikoistuvamme ovat lisäksi osallistuneet aktiivisesti klinikan toiminnan kehittämiseen, esimerkiksi ohjeiden päivittämiseen, hoitohenkilökunnan kouluttamiseen ja uusien hoitokäytäntöjen käyttöönottoon. Luottamus ja vastuutehtävät innostavat yhteistyöhön.

Miten erottaa olennaisen tiedon?

Ennen jokaista noin kolmen kuukauden pituista koulutusjaksoa määritellään osaamistavoitteet lokikirjan tuella. Pohdimme yhdessä, miten kussakin tehtävässä oppii erottamaan olennaisen tiedon ja kuinka diagnostinen prosessi etenee.

Tavoitteiden täyttymistä seurataan säännöllisesti havainnoimalla ja ohjaavien keskustelujen avulla. Erikoistuvia ohjataan ammatillisuuteen, ajan- ja työnhallintaan sekä päätöksentekoon liittyvissä asioissa. Katveeseen jääneitä alueita on löytynyt keskustellen, ja osaamista on täydennetty suunnitellusti.

Esitämme kaksi erilaista koulutuspolkua (Erikoistuvan koulutuspolku). Hyviin oppimistuloksiin tähtäävässä ohjauksessa on pyrittävä optimoimaan kuormitusta niin, että kaikissa erikoistumisen vaiheissa jää tilaa uuden oppimiselle.

Yksi tapa säädellä kuormitusta on ongelmien ratkaiseminen yhdessä (4). Pyrimme jo varhain ohjaamaan moniammatilliseen työotteeseen. Jokaisen kolmen kuukauden jakson lopussa on kokoava keskustelu. Siihen sisältyy arvio tavoitteiden täyttymisestä ja molemminpuolinen palaute. Lisäksi tunnistetaan vahvuudet ja edelleen kehitettävät alueet.

Koulutuksen ensisijaisena tavoitteena ovat hyvät yleispediatrin tiedot ja taidot. Tulevaan kannattaa katsoa jo koulutuksen aikana: kuulla erikoistuvan toiveet ja pyrkiä antamaan hänelle mahdollisuus syventää osaamista niin, että se tukee hänen urasuunnitelmaansa. Reumatauteihin perehtynyt erikoistuva on opetellut nivelpistotekniikat, ja diabeteksesta kiinnostunut on ottanut vastuuta moniammatillisessa diabetestiimissä. Neonatologiasta kiinnostunut erikoistuva on jo pediatrian koulutuksen alkuvaiheessa opetellut tekemään sydämen kaikututkimusta vastasyntyneelle.

Näiden taitojen oppiminen hyödyttää myös palvelujärjestelmää ja tuo joustavuutta työtehtävien jakamiseen. Huolehdimme siitä, että erityistaitojen opettelu ei estä muiden osaamistavoitteiden täyttymistä.

Oppiminen ei voi perustua pelkästään potilastapauksiin, vaan tarvitaan systemaattista teoreettista koulutusta. Yleensä parhaaseen oppimistulokseen johtaa tiedon evaluointi ja uuden tiedon kytkeminen aiemmin opittuun. Opiskelemme keskustelevassa pienryhmässä viikoittain. Aihe valitaan etukäteen, ja kukin opiskelija tutustuu siihen hänelle ennalta määritellystä näkökulmasta ennakkomateriaalin avulla ja tietoa hakien (esimerkki taulukossa). Pyrimme keskustellen tekemään yhteenvedon aiheesta. Teemoiksi olemme valinneet pediatrian keskeisiä osa-alueita.

Käynnistymässä on myös tenttilehtiin keskittyvä lukupiiri, ja seuraamme yliopistosairaaloiden esitelmiä etäyhteyksien avulla viikoittain. Jokainen erikoistuva osallistuu simulaatioon sekä lastenosaston että vastasyntyneiden teho-osaston klinikkasijoitusten aikana kuukausittain. Akuuttitoimenpiteitä harjoitellaan puolivuosittain työpajoissa.

Koulutuspaikkojen yhteistyötä tarvitaan

Osaamisen arviointi on tärkeää ja haastavaa (3). Arvioinnin yhtenäistämiseksi tarvitaan strukturoituja valtakunnallisesti käyttöön tulevia työkaluja.

Lue myös

Erikoistuvat, jotka työskentelevät ennenaikaisena tai pienipainoisena syntyneiden kehitysseurantapoliklinikalla tai sosiaalipediatrisella poliklinikalla, tapaavat perheen yhteisvastaanotolla yhdessä erikoislääkärin kanssa. Vastaanottotapahtuman sujumista havainnoidaan Mini-CEX-taulukon avulla (1,3). Sitä on käytetty myös erikoistuvan arvioidessa omaa suoriutumistaan. Simulaatioiden avulla saadaan kuvaa akuuttitilanteiden hallinnasta ja yhteistyön sujuvuudesta.

Muiden lastentaudeilla määriteltyjen epa-tavoitteiden täyttymistä on arvioitu ohjaavissa keskusteluissa ja rinnakkain työskennellessä havainnoiden.

On tärkeää määritellä yhdessä, mitkä osaamistavoitteet pyritään saavuttamaan keskussairaalassa ja miten kunkin erikoistuvan koulutusta jatketaan yliopistosairaalassa. Tämä edellyttää koulutuspaikkojen yhteistyötä. Lisäksi on tunnettava riittävän hyvin toiminnan sisältö eri koulutuspaikoissa. Kun erikoistuva siirtyy klinikastamme yliopistosairaalaan, hänen saavuttamiaan tietoja ja taitoja sekä kauemmaksi luotaavaa urasuunnitelmaa pohditaan yhdessä yliopistokouluttajien kanssa.

Palautteen saaminen ja tiedonsiirto monipuolistuvat, kun käyttöön tulee erikoislääkärikoulutuksen sähköinen seurantajärjestelmä. Järjestelmä ei kuitenkaan korvaa yhteistä keskustelua.

Osaamisperustainen koulutus nostaa koulutuksen keskiöön oppijan (1) ja haastaa meidät ajattelemaan erikoistumisvaihetta yhtenä osana koko urapolkua. Tämä koulutuksen koordinointi edellyttää kouluttajilta sekä keskus- ja yliopistosairaaloilta tiivistä ja aitoa yhteistyötä. Laadukas koulutus on palvelujärjestelmän etu. Taitavia työstään innostuneita ja jatkuvasti osaamistaan kartuttavia erikoislääkäreitä tarvitaan. Heitä on ilo kouluttaa.

Kiitos professori Minna Kailalle ja dosentti Leila Niemi-Murolalle arvokkaista kommenteista. Kiitämme myös erikoistuvia lääkäreitämme antoisasta ja innostavasta yhteistyöstä.

Kirjoittajat

Jenny Karjalainen
LL, koulutusvastaava, lastentautien erikoislääkäri
Liisa Kalliokoski
LL, ylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri
Maarit Erola
LL, ylilääkäri, lastenneurologian erikoislääkäri
Simo Raiskila
LT, erikoistuva lääkäri
Eeva Mykkänen
LL, erikoistuva lääkäriKainuun keskussairaala, lastenklinikka


Sidonnaisuudet

Jenny Karjalainen: Matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lilly, Medtronic). Liisa Kalliokoski: Matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lilly, Orion Pharma). Maarit Erola, Simo Raiskila, Eeva Mykkänen: Ei sidonnaisuuksia.


Kirjallisuutta
1
Niemi-Murola L. Luotettavasti osoitettu pätevyys (EPA) uudistaa erikoislääkärikoulutuksen käytäntöä. Duodecim 2017;133:77–83.
2
Niemi-Murola L, Toivonen A, Laine MK. Helin-Salmivaara A. Osaamisperustainen matka erikoislääkäriksi – miten rakennamme tien päämäärään? Duodecim 2021;137:333–5.
3
Niemi-Murola L, Martikainen MH. Osaamisen arviointi erikoistuvan tukena. Duodecim 2019;135:2184–8.
4
Kirschner PA, Sweller J, Kirschner F, Zambrano JR. From cognitive load theory to collaborative cognitive load theory. Intern J Comput Support Collab Learn 2018;13:213–33.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030