Plasebon mielletään usein tarkoittavan lumelääkettä, tai termiä käytetään puhuttaessa vaikuttamattomasta hoidosta. Tyypillisesti kyse ei ole kummastakaan. Lumeen sijasta parempi käännös voisikin olla merkitys-, konteksti- tai hoitosuhdevaikutus.

Lääkärin on hyvä olla tietoinen näistä vaikutuksista, sillä lääkehoidon tulos ei useinkaan johdu vain pillerin sisällöstä.

Plasebovaikutuksiin liittyvissä neurobiologisissa tutkimuksissa on löytynyt useita aivoalueita ja välittäjäaineita, joiden tiedetään osallistuvan tähän ilmiöön (1). Psykologiassa plasebovaikutuksia on selitetty useilla eri teorioilla (2), joista yksi käsittelee potilaan oireelle antamaa merkitystä.

"Nobody goes to the doctor with just a symptom. They go with ideas about the symptom, with concerns about the symptom and with expectations related to the symptom."

– Peter Tate, The Doctor’s Communication Handbook

Odotukset

Lääkärin työssä hoitosuhdevaikutus on vahvasti läsnä, ja välillä pelkkä tieto lääkärille pääsystä on lievittänyt oireita. Keskeisessä roolissa ovatkin potilaan odotukset.

Positiivisten ja negatiivisten odotusten vaikutusta kivun lievittymiseen tutkittiin remifentanyylillä tehdyssä kokeessa, jossa osallistujille indusoitiin kipu kuumalla (3). Alussa tutkittavat saivat suolaliuosinfuusion. Tutkittaville kertomatta se vaihdettiin lääkeinfuusioon, ja kipu lievittyi.

Sitten tutkittaville kerrottiin lääkeinfuusion käynnistyvän ja tämä kaksinkertaisti kokemuksen kivun lievittymisestä. Lopuksi heille kerrottiin, että kipua lievittävä lääkeinfuusio on lopetettu, vaikka se todellisuudessa jatkui. Tästä seurasi, että tutkittavat kokivat kivun voimakkuuden palautuvan tasolle, jolla se oli käytettäessä suolaliuosta. Negatiivisten odotusten vaikutukset siis kumosivat lääkkeen tehon. Ilmiön neurobiologiasta saatiin käsitystä tutkimuksen aikana tehdyssä aivojen toiminnallisessa magneettikuvauksessa (fMRI).

Myös lääkärin omien odotusten on osoitettu vaikuttavan hoitotulokseen. Tämä ilmeni 80-luvulla tehdyssä 60 potilasta käsittävässä tutkimuksessa, joka koski kivunhoitoa hammastoimenpiteen jälkeen.

Lääkärit tiesivät toisen ryhmän saavan joko naloksonia, joka hillitsee elimistön omaa, kipua lievittävää opioidijärjestelmää, tai plaseboa. Toisessa ryhmässä oli niiden lisäksi kolmantena vaihtoehtona fentanyyli (4). Kun plaseboa saaneiden kivun lievittymistä verrattiin näissä kahdessa ryhmässä, kipu lievittyi paremmin ryhmässä, jossa vaihtoehtona oli myös kipulääke. Tämän eron plaseboa saaneiden potilaiden välillä tulkittiin johtuvan hoitavan lääkärin odotuksista, koska kaikki potilaat luulivat, että myös fentanyylin saaminen oli yksi vaihtoehto.

Hoitosuhdevaikutus syntyy kohtaamisesta ja kokemuksesta tulla hoidetuksi (hoidon konteksti) (kuvio). Hoidon piiriin päätyminen voi jo itsessään lievittää oireita samoin kuin toimenpiteet, joilla ei ole suoraa tehoa hoidettavaan tilaan (5). Tämän osoitti tutkimus potilaista, joilla oli ärtyvän suolen oireyhtymä. Kuusi viikkoa kestävässä tutkimuksessa 262 potilasta satunnaistettiin kolmeen ryhmään: seuranta, plasebo (valeakupunktio) ilman vuorovaikutusta ja plasebo yhdistettynä hyvään vuorovaikutukseen. Tutkimuksessa käytettyjen mittareiden tulokset paranivat sitä enemmän, mitä enemmän "komponentteja" hoito sisälsi. Kaikista mittareista selvin näyttö saatiin hyvän vuorovaikutuksen sisältävässä ryhmässä.

Vaikuttamaton aine

Avoimen plasebon käyttöä on selvitetty muun muassa kroonista selkäkipua koskevassa tutkimuksessa, joka julkaistiin vuonna 2019 (6). Aluksi potilaille näytettiin video, joka kertoi yleisesti plasebovaikutuksista. Lisäksi he saivat tietoa viimeaikaisista positiivisista tuloksista, jotka liittyivät avoimella plasebolla tehtyihin tutkimuksiin. Tämän jälkeen 122 potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään, joista toinen ei saanut hoitoa ja toinen sai vaikuttamatonta ainetta kahdesti päivässä kolmen viikon ajan. Jälkimmäisessä ryhmässä kipu väheni, toimintakyky koheni ja tulos säilyi ainakin kolme kuukautta. Tässä avoimessa plasebotutkimuksessa potilas sai siis vaikuttamattoman aineen lisäksi tietoa, joka loi positiivisia odotuksia hoidosta.

Toisessa tutkimuksessa selvitettiin, miten pakkausmerkintä vaikuttaa hoitotulokseen (7). Migreenin lääkehoitoa koskevaan tutkimukseen osallistui 66 potilasta. Potilaat keräsivät seitsemästä migreenikohtauksesta tiedot kivun voimakkuudesta. Ensimmäinen kohtaus piti jättää hoitamatta, ja seuraavat kuusi kohtausta hoidettiin satunnaisessa järjestyksessä ritsatriptaanilla (10 mg) tai plasebolla.

Potilaille jaettiin kolme kuorta, jossa kussakin oli kaksi pilleriä. Yhden kuorista kerrottiin sisältävän plaseboa, mutta todellisuudessa toinen pillereistä oli ritsatriptaania. Vastaavasti toisen kuoren sisällön kerrottiin olevan ritsatriptaania, mutta todellisuudessa toinen pillereistä oli vaikuttamatonta ainetta. Kolmannen kuoren oli merkitty sisältävän jompaakumpaa. Kivun lievittymisessä ei ollut eroa, kun verrattiin kohtausta, jossa plasebo olikin ritsatriptaania, ja kohtausta, jossa ritsatriptaani olikin todellisuudessa vaikuttamatonta ainetta. Tässäkin tutkimuksessa avoimesti annettu vaikuttamaton aine lievitti kipua verrattuna hoitamattomaan kohtaukseen.

Plasebon vastakohta

Nosebo voidaan kääntää lumehaittavaikutukseksi tai pahennevaikutukseksi. Taustalla voivat olla aiemmat negatiiviset kokemukset, huolta lisäävä informaatio tai ajankohtaisen hoitosuhteen aiheuttamat negatiiviset ilmiöt. Lääkehoidossa nosebo voi ilmetä haittavaikutuksina tai tehon heikentymisenä (1).

Statiineihin yhdistetään herkästi haittavaikutuksia, ja niitä on käsitelty myös mediassa. Osa oireista liittyy lääkemolekyyliin, osa negatiivisiin odotuksiin. Vuonna 2020 julkaistiin vuoden kestänyt kaksoissokkoutettu tutkimus potilaista, jotka olivat aiemmin saaneet sivuvaikutuksia aloittaessaan statiinin käytön (8). Potilaille jaettiin neljä purkkia atorvastatiinia 20 mg, neljä purkkia vaikuttamatonta ainetta ja neljä tyhjää purkkia, joita he käyttivät kutakin kuukauden ajan satunnaisessa järjestyksessä. Oirepisteiden ero vaikuttamattoman aineen ja statiinin käytön välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Taukokuukausien aikana oirepisteet olivat noin puolet muihin kuukausiin verrattuna.

Vuorovaikutuksen merkittävä osuus kävi ilmi myös ruotsalaisessa tutkimuksessa (2017), jossa kahteen ryhmään satunnaistettiin 46 henkilöä, jotka kärsivät sosiaalisten tilanteiden pelosta (9). Molemmille ryhmille annettiin yhdeksän viikon ajan 20 mg essitalopraamia. Asiallisen informaation sijasta toiselle ryhmälle kuitenkin kerrottiin, että valmiste on ns. aktiivista plaseboa, eli valmistetta, joka aiheuttaa sivuvaikutukset mutta ei tehoa hoidettavaan tilaan. Tutkimuksessa käytetyn tehomittarin perusteella merkittävä vaste saatiin asiallisen informaation ryhmässä 50 %:lla ja toisessa ryhmässä 14 %:lla.

Huomioiminen työssä

Lääkärin on hyvä tunnistaa, että potilaan toipuminen on monesti useiden tekijöiden summa. Hoidon kannalta lopputulos voi olla parempi, jos potilaan oma ajatus oireiden alkuperästä tulee kuulluksi ja sitä voidaan tarkastella positiivisessa ilmapiirissä.

Kliinisessä työssä juuri vuorovaikutuksella on keskeinen osa (10). Suositeltavaa on ainakin osoittaa aktiivista kuuntelua (esimerkiksi lyhyet yhteenvedot). Suositeltavia ovat myös ilmeet ja kommentit, jotka ilmaisevat potilaalle, että hänen tilanteensa on ymmärretty. Erityisesti masennusta (11), ahdistusta (12), toiminnallisia oireita (13,14,5) ja kipua (2) hoidettaessa on todennäköistä, että plasebo- ja nosebovaikutukset ovat vaikuttamassa hoitotulokseen. Ei ole voitu määrittää mitään yksittäistä ihmistyyppiä, joka olisi alttiimpi näille vaikutuksille (15).

Lääkehoitoa ei voi kliinisessä työssä erottaa muusta hoidosta. Jotta lääkityksen teho voidaan hyödyntää täysimääräisesti, on syytä tunnistaa muutkin hoitotulokseen vaikuttavat tekijät. Paremman lopputuloksen voi tuottaa hyötyjen kuvaaminen realistisessa valossa, korostamatta haittoja, pyrkimyksenä luoda potilaalle positiivisia odotuksia (taulukko) (15, 16).

"Lääkäri voi ajatella, että hänen velvollisuutenaan on kertoa totuus aina mitään siitä poistamatta tai mitään siihen lisäämättä. Aina on kuitenkin tarjolla erilaisia totuuksia ja eri tapoja kertoa niistä. Lopputuloksen kannalta tärkeintä ei ole se, mitä lääkäri sanoo, vaan se, miten potilas ymmärtää sen, mitä lääkäri sanoo", kirjoitti emeritusprofessori Arto Mustajoki (17).

Idea kirjoitukseen syntyi loistavasta Plasebon arvoitus -kirjasta. Kiitokset kirjan kirjoittaneelle professori Pekka Louhialalle tekstin kommentoinnista. Kiitokset myös terveyskeskuslääkäri Kristina Helolle osallistumisesta tekstin viimeistelyyn.