Lääkkeisiin liittyviä haittatapahtumia ­ ehkäistään tiedolla

Jopa joka viides sairaalapotilas saa vakavan lääkehaitan. Korkea ikä ja monilääkehoito lisäävät riskiä. Virheitä tapahtuu erityisesti lääkkeiden määräämisessä ja ­annostelussa.

Tapaus 1: heikentynyt vointi

90-vuotiaalla palvelukodissa asuvalla naisella ilmeni lisääntynyttä masentuneisuutta. Lääkitykseksi aloitettiin 10 mg sitalopraamia kerran vuorokaudessa. Potilaan yleisvointi heikkeni, mutta sen ajateltiin johtuvan muista syistä. Annos kasvatettiin 20 mg:aan. Seuraavana päivänä potilaan tila romahti. Hänet tuotiin päivystykseen kuumeisena ja koko vartalo kouristaen. Potilaalla todettiin serotoniinioireyhtymä.

Tapaus 2: väärin tulkittu kirjaus

Potilas palautettiin keskussairaalan päivystykseen jatkohoitopaikasta, jonne hänet oli siirretty paria päivää aikaisemmin kyseisestä päivystyspisteestä. Alkuperäisenä hoitoon hakeutumisen syynä oli ollut nopea flimmeri. Potilaan papereihin oli ensimmäisellä päivystyskäynnillä kirjattu pohdintaa lääkehoidosta: vaihtoehtoja olivat olleet verapamiili, diltiatseemi ja bisoprololi. Epätaloudellisen flimmerin hoidoksi oli päädytty aloittamaan bisoprololi. Kirjaus oli kuitenkin tulkittu väärin, ja potilaalle oli aloitettu jatkohoitopai-kassa yhtäaikaisesti kaikki yllä mainitut lääkkeet. Potilas menehtyi päivystyksessä täydelliseen eteis-kammiokatkokseen.

Tapaus 3: sekavuutta lääkkeestä

75-vuotias mies tuotiin päivystykseen kaatumisen vuoksi. Omaisten mukaan tällä oli jo kaatumista edeltäneen vuorokauden aikana ollut sekavuutta ja desorientaatiota ajan ja paikan suhteen. Kirurgian päivystyksessä ei todettu kallonsisäisiä vuotoja, ja potilas siirrettiin neurologian päivystykseen. Selkeää akuuttia syytä sekavuudelle ei löydetty, ja potilas siirrettiin edelleen sisätautiosastolle jatkotutkimuksia varten.

Potilas viipyi sisätautiosastolla useamman vuorokauden. Sekavuus alkoi helpottaa. Sisätautiosastolla potilastietojärjestelmiin syötettiin potilaan lääkitystiedot terveyskeskuslähetteen mukaan. Tässä vaiheessa lähetteestä huomattiin, että hammaslääkäri oli aloittanut potilaalle sekavuutta edeltävänä päivänä tramadolin annoksella 150 mg kahdesti päivässä. Lääkitys todettiin sekavuuden syyksi.

Tapaus 4: väärä ampulli

Potilas oli tuotu leikkaussaliin, ja anestesialääkäri oli määrännyt tälle annettavaksi fenyyliefriiniä 0,1 mg (1 ml). Potilaalle annettiin kuitenkin suoneen 1 ml laimentamatonta noradrenaliinia, mistä aiheutui vakavia rytmihäiriöitä ja verenpaineen nousu noin 260 mmHg:iin. Potilaan tila stabiloitui noradrenaliinin vaikutuksen hiivuttua. Fenyyliefriiniampulli on nimeä lukuun ottamatta identtinen noradrenaliiniampullin kanssa, ja ne olivat menneet sekaisin.

Pohdinta

Lääkkeisiin liittyvät haittatapahtumat (lääkehaitat ja lääkitysvirheet) ovat yleisiä sekä avohoidossa että sairaalahoitojaksojen aikana. Vakavien lääkehaittojen on useissa kansainvälisissä tutkimuksissa arvioitu aiheuttavan 3–5 % kaikista sairaalahoitojaksoista (1,2,3). Sairaalahoitojaksojen aikana ne koskettavat jopa joka viidettä hoidettavaa potilasta (4).

Selkeimmin riski haittatapahtumille yhdistyy korkeaan ikään. Iäkkäillä sairaalahoitoon johtavan lääkehaitan riski on arviolta neljä kertaa suurempi kuin muulla väestöllä (1,5). Sama trendi on nähtävissä myös suomalaisessa päivystysaineistossa: yli 65-vuotiaiden potilaiden päivystyskäynneistä miltei joka neljäs oli lääkehaitan aiheuttama (6). Vaikka myös pediatristen potilaiden tiedetään olevan erityisen alttiita lääkkeiden haittavaikutuksille, nuoren iän ei ole havaittu korreloivan lääkkeisiin liittyviin haittatapahtumiin yhtä voimakasti kuin korkean iän (7).

Merkittävimmät fysiologiset syyt ikääntyneiden lisääntyneelle alttiudelle ovat muutokset kehon koostumuksessa, eri elinten ja elinjärjestelmien toiminnassa sekä reseptorifunktiossa. Lisäksi ikääntyneillä potilailla ilmenee muuta väestöä enemmän monisairastavuutta, joka puolestaan lisää riskiä monilääkehoitoon (1).

Ongelmia aiheuttaa erityisesti lääkehoidon kokonaisvastuun pirstaloituminen usealle hoitavalle taholle. Pitkät lääkelistat ja monimutkainen hoidon toteutus altistavat lääkkeiden haitallisille yhteisvaikutuksille. Potilaan kognition heikkeneminen puolestaan lisää todennäköisyyttä lääkkeiden otossa tapahtuville sekaannuksille. Iäkkäillä yksilöiden välinen vaihtelu on kuitenkin suurta. Erityisesti hauraiden ja monisairaiden potilaiden lääkehoito vaatii erityisosaamista ja varovaisuutta.

Vaikka useiden lääkkeiden yhdistelmillä voidaan kiistatta hoitaa tehokkaasti aiemmin vaikeahoitoisia tiloja, pitkät lääkelistat aiheuttavat usein ongelmia myös sairaalahoidon puolella. Jokaiseen lääkehoidon vaiheeseen (määrääminen, määräyksen siirto, jakaminen ja annostelu) liittyy lääkitysvirheen riski. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet lääkkeiden määräämisen ja annostelun olevan erityisen riskialttiita vaiheita, joissa suurin osa virheistä tapahtuu (8,9). Arviolta jopa 7 %:ssa lääkemääräyksistä ilmenee virheitä, tyypillisesti annosvahvuuteen liittyen. Annosteluvirheitä on arvioitu tapahtuvan jopa 19 %:ssa kaikista annostelutilanteista. Annosteluvirheiden tiedetään liittyvän erityisesti suoneen annosteltaviin lääkevalmisteisiin (10).

Parannusta ennakointiin ja tiedonkulkuun

Potilaaseen ja lääkehoidon prosessiin liittyvien tekijöiden lisäksi myös itse lääke voi käytetystä annoksesta riippumatta lisätä riskiä haittatapahtumille. Useat kansainväliset organisaatiot (Institute for Safe Medication Practices, Clinical Excellence Commission, Australia) ovat laatineet listoja ns. riskilääkkeiden tunnistamisen helpottamiseksi. Listoja on useita, sillä eri hoitotilanteissa on eri riskilääkkeet. Tyypillisimmin sellaisiksi luetaan antikoagulantit, syöpälääkkeet, insuliinit ja parenteraaliset ravintovalmisteet.

Tärkeää on tunnistaa myös yksikkökohtaiset "look alike, sound alike" -lääkkeet (LASA-lääkkeet), jotka voivat sekaantua keskenään saman kuuloisen nimen tai samannäköisen pakkauksen vuoksi (11). Hyvänä esimerkkinä erityishuomiota vaativasta lääkkeestä voidaankin mainita suoneen annosteltava kaliumkloridikonsentraatti. Sen käyttöön on havaittu liittyvän kaliumkloridin farmakologiasta aiheutuvien huolenaiheiden lisäksi merkittävä LASA-riski, sillä kaliumkloridikonsentraatti menee helposti sekaisin natriumkloridikonsentraatin kanssa (12).

Iäkkäiden, monisairaiden potilaiden määrän kasvu aiheuttaa paineita parantaa lääketurvallisuutta ja ehkäistä entistä tehokkaammin lääkkeisiin liittyviä haittoja. Tämä edellyttää seurantamenetelmien ja lääkehoidon prosessien voimakasta kehitystä niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossa. Tällä hetkellä virheiden havainnointi ja niihin reagointi pohjautuu lääkitysvirheiden ja lääkehaittojen takautuvaan analyysiin, minkä vuoksi reagointiajat voivat venyä pitkiksi (13). Lisäksi erityisesti lääkitysvirheisiin liittyvä tiedonkulku organisaation sisällä sekä organisaatioiden välillä on usein puutteellista, mikä johtaa toimintatapojen pirstaloitumiseen ja merkittävästi toisistaan poikkeaviin lääkehoidon käytäntöihin jopa saman organisaation sisällä.

Merkittäviä askeleita kohti suunnitelmallisempaa ja koherentimpaa lääketurvatyötä olisivat reaaliaikainen, automatisoitu havainnointi ja analysointi sekä prosessin virheistä kertyvän tiedon läpinäkyvä jakaminen sairaanhoitopiirien kesken. Muutos kohti turvallisempaa lääkehoitoa vaatii yksittäisen potilaankin kannalta toimintamallien uudistamista ja lääkehoidon hallinnoimista yhtenä kokonaisuutena. Sen sijaan, että vastuu erikoissairaanhoitoa vaativasta lääkehoidosta jakaantuu usealle määräävälle taholle, seurannan ja arvioinnin tulisi olla lääkehoitoihin erikoistuneen tahon käsissä.

Lääkitystiedon ajantasainen kerääminen ja säännöllinen arviointi helpottaisi tietojen siirtymistä ja vähentäisi lääke-lääke-interaktioita ja haitallisten lääkeyhdistelmien käyttöä.