Anamneesin kertaus

Vanhemmat toivat 1 vuoden ja 3 kuukauden ikäisen tytön lääkäriaseman päivystysvastaanotolle edellisenä päivänä nousseen korkean kuumeen takia. Lapsella todettiin tonsilliitti, ja vanhempia ohjattiin kuumeenhoitoon ja riittävään nesteytykseen. Kolme päivää myöhemmin kuumeen jatkuessa lapsi tuotiin uudestaan päivystykseen.

Lapsi oli syönyt ja juonut tavallista huonommin ja tulopäivänä hän oli ollut poikkeavan itkuinen. Hänellä todettiin hieman suurentunut veren leukosyyttiarvo (18,5 E9/l) ja korkea CRP-arvo (180 mg/l). Streptokokki A ja Influenssa A ja B -antigeenitestit olivat negatiiviset.

Verkosta poimittua

Verkkokeskustelussa yksimielinen kanta oli, että lapsi kuuluu lähettää erikoissairaanhoidon päivystykseen: korkea CRP-arvo puhuu "kunnon taudin ja sairaalapassituksen puolesta". Vaikkei tila edellyttäisi vielä sairaalahoitoa, lisätutkimukset järjestyvät erikoissairaanhoidossa nopeammin.

"Aikanaan opetettiin, että tällaisessa tilanteessa kyseeseen tulee pneumonia, pyelonefriitti, meningiitti tai sepsis", totesi eräs kollega. Tutkimuksiksi toivottiin vitaalielintoimintojen rekisteröintiä, nestetasapainon arviointia sekä thoraxröntgen, veriviljely ja keskivirtsanäyte. Antibioottihoito suoneen pitää aloittaa nopeasti.

Verkkolääkärit pohtivat myös akuutin leukemian mahdollisuutta, ja laajempaa verenkuva-analyysiä toivottiin. Iho-oireista, petekioista ja pernan koosta kysyttiin myös.

Jatkohoito lastensairaalassa

Lääkäri lähetti potilaan lastensairaalan päivystykseen korkean kuumeen ja suurentuneen CRP-arvon vuoksi. Siellä tyttö todettiin hyväkuntoiseksi ja virkeäksi, ja hän vastusteli tutkimusta. Hän oli saanut kuumelääkettä 4 tuntia aiemmin ja oli tullessaan kuumeeton.

Väri oli hyvä, iho siisti, periferia lämmin ja kapillaaritäyttö normaali. Hengitysvaikeutta ei ollut; transkutaaninen happisaturaatio huoneilmalla oli 100 %. Niskajäykkyyttä ei ilmennyt. Itkiessä nenästä valui kirkasta eritettä. Nielussa todettiin ärhäkkä punoitus, mutta ei peitteitä, rakkuloita tai peritonsillaarista turvotusta. Epiglottis oli normaali.

Sydämen ja keuhkojen auskultaatiossa ei todettu poikkeavaa. Keskiverenpaine oli 65–80 mmHg ja pulssi 130/min. Vatsa oli palpoiden myötäävä ja aristamaton eikä poikkeavia resistenssejä ilmennyt.

Lapsesta otettiin thoraxkuva, ja siinä todettiin keuhkoissa basaalisesti molemmin puolin vähäistä juosteisuutta, joka sopi ilmasalpaukseen. Pneumonisia infiltraatteja tai atelektaaseja ei näkynyt eikä myöskään pleuranestettä. Verenkuvassa CRP-arvo oli noussut entisestään, Astrup-analyysissä ei todettu poikkeavaa (taulukko 1).

Virtsanäyte suunniteltiin otettavaksi. Päivystyksessä tyttö oli saanut hieman rintamaitoa, mutta muuta hän ei suostunut juomaan eikä virtsaa tullut. Hänelle asetettiin suoniyhteys, ja hän sai nestetäyttönä Ringerin liuosta 20 ml/kg tunnissa. Kuivuma-arvion mukaan aloitettiin 4 %:n korvaus ja lisäksi täydet ylläpitonesteet (G5%-liuos, johon oli lisätty NaCl 3 mmol/100 ml ja KCl 2 mmol/100 ml).

Antibioottihoidoksi aloitettiin kefuroksiimi suoneen. Sepsiksen varalta tutkittiin veriviljelynäyte, FiDD, seerumin albumiini ja nielunäyte. Veren valkosolujen erittelylaskennassa neutrofiilien osuus oli 69 %, hemoglobiini oli hieman laskenut (94 g/l). Albumiinitaso oli matala 27 g/l (viitearvot 37–51 g/l). Fibriinin D-dimeerit olivat hieman koholla 1,0 mg/l, tromboplastiiniaika 95 % oli normaali, samoin seerumin kreatiniini (32 µmol/l). Hemolyysimarkkereissa ei ollut poikkeavaa.

Nesteytyksen jälkeen tyttö virkistyi. Pussivirtsanäytteen liuskakokeen ja solulaskennan perusteella epäiltiin urosepsistä (taulukko 1).

Seuraavana aamuna tyttö oli vielä varsin voipunut, mutta piristyi päivän aikana. Virtsateiden kaikututkimuksessa virtsarakko todettiin normaaliksi, vasen munuainen oli pituudeltaan 8 cm, oikea 7 cm, kaviteetit olivat litteät ja parenkyymi säännöllistä. Virtsanjohtimet eivät erottuneet.

Virtsassa kasvoi E. coli (> E5), joka oli herkkä kaikille testatuille antibiooteille, myös kefuroksiimille. Toinen virtsanäyte oli otettu vasta 7 tuntia antibioottihoidon aloittamisen jälkeen. Siinä ei ollut bakteerikasvua ja leukosyyttitaso oli laskenut (U-leuk 108 E6/l). Veren bakteeriviljelyssä kasvoi myös E. coli.

Suonensisäistä antibioottihoitoa jatkettiin 3 vrk sairaalassa. Kuume loppui kahden päivän kuluessa. Kotiin lähtiessä aloitettiin kefaleksiini suun kautta 7 vrk:n ajaksi. Kotiutuspäivänä tyttö oli hyväkuntoinen ja virkeä, ja hän söi ja joi hyvin. Muutama löysä ripulimainen uloste tuli sairaalahoidon aikana. CRP oli laskusuunnassa (221 mg/l), samoin valkosoluarvo (11,4 E9/l).

Tyttö kävi kontrollissa lastensairaalan poliklinikalla kuukauden kuluttua, ja hänet todettiin hyväkuntoiseksi ja terveeksi. Virtsateiden kaikututkimus uusittiin ja löydös on normaali. Hemoglobiini oli tarkistettu yksityisellä lääkäriasemalla, ja sekin oli normaali.

Lastenlääkärin kommentit

Tämän potilaan punoittava nielu ohjasi aluksi ajatukset virusinfektion suuntaan, vaikka muita hengitystieinfektion oireita ei ollutkaan. Yleistila oli alkuvaiheessa hyvä, joten oireita päädyttiin seuraamaan. Lapsen kuume ilman fokaalioireita on tavallinen ongelma lääkärin vastaanotolla. Tavallisin syy on virusinfektio, vaikka paikallistavat oireet, kuten hengitystieoireet, puuttuisivatkin.

Pikkulapsella tavallinen vauvarokko voi nostaa kuumeen varsin korkealle ja tyypillinen makulopapulaarinen ihottuma ilmaantuu yleensä vasta kuumeen laskettua (1). Muita kuumeisia virusinfektioita, joihin ei alkuvaiheessa välttämättä liity paikallistavia oireita, ovat entero-, influenssa-, parainfluenssa-, adeno-, Epstein–Barrin ja sytomegalovirusinfektiot sekä vesirokko.

Vakavat bakteeri-infektiot ovat selvästi harvinaisempia (2). Haemophilus influenzae B on rokotusten ansiosta käytännössä hävinnyt ja Streptococcus pneumoniaen aiheuttamat vakavat bakteeri-infektiot ovat selvästi vähentyneet (3,4). Meningokokin aiheuttamassa sepsiksessä tai meningiitissä yleistila on useimmiten selvästi huonontunut (5), ja silloin potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon, vaikka taudinaiheuttaja ei vielä sairauden alkuvaiheessa olisikaan ilmeinen.

Kolme päivää myöhemmin lapsen kuume jatkui edelleen korkeana. Tässä vaiheessa myös CRP-arvo oli selvästi suurentunut viitteenä bakteerietiologiasta. Varteenotettavin erotusdiagnostinen vaihtoehto olisi edelleen voinut olla adenovirusinfektio, joka voi nostaa CRP-arvon varsin korkealle ja toisaalta aiheuttaa myös virtsanäytteeseen pyuriaa, mikä johtaa joskus erotusdiagnostisiin ongelmiin esimerkiksi virtsatieinfektion kanssa. Lapsen yleistila oli kuitenkin jo selvästi heikentynyt, joten tässä vaiheessa hänet lähetettiin asianmukaisesti erikoissairaanhoitoon, vaikka infektion syy oli vielä epäselvä.

Sairaalassa virtsanäytteessä todettiin sekä pyuria että bakteeriuria virtsatieinfektioon sopien ja antibiootiksi aloitettiin kefuroksiimi. Lapsella oli ollut varsin korkeaa kuumetta jo 5 päivää ja infektio oli kehittynyt vakavaksi yleisinfektioksi, E. coli -urosepsikseksi, jonka alkuhoidossa potilas tarvitsi nestetäyttöä. Jälkeen päin ajateltuna virtsanäytteen olisi voinut tutkia jo aikaisemminkin kuumeen jatkuessa, mutta alkuvaiheen punoittava nielu ohjasi ajatukset hengitystieinfektion suuntaan. Arvoitukseksi jäi, oliko tuo punoittava nielu merkki yhtäaikaisesta virusinfektiosta. Sairaalaantuloa seuraavana aamuna nielussa ei ollut enää löydöksiä.

Lasten virtsatieinfektiot

Virtsatieinfektio on lapsuusiän bakteeri-infektioista tavallisimpia ja yleisin bakteeri-infektio, kun kuumeisella lapsella ei ole paikallistavia oireita (6,7). Se diagnosoidaan noin 7 %:lla pikkulapsista (2 kk – 2 v), jotka tuodaan lääkärin vastaanotolle kuumeen vuoksi ja joilla ei ole paikallistavia oireita (8). Imeväisiässä virtsatieinfektiot ovat yleisempiä pojilla: jopa 20 %:lla alle 3 kuukauden ikäisistä kuumeisista pojista kuumeen syyksi paljastuu virtsatieinfektio. Imeväisiän jälkeen virtsatieinfektiot ovat tytöillä selvästi yleisempiä kuin pojilla (8).

Oireet

Koska virtsatieinfektion todennäköisyys on imeväisikäisillä suuri, infektion alkuselvittelyihin kuuluu virtsanäytteen tutkiminen, mikäli kuumeen syy ei muuten selviä. Yleistilaltaan hyväkuntoisilla isommilla lapsilla virtsatieinfektion todennäköisyys on pienempi, ja heidän vointiaan voidaan jäädä aluksi seuraamaan. Virtsanäytettä ei pidä turhaan tutkia, jos lapsella on kuumeeseen liittyviä hengitystieinfektion oireita ja yleistila on hyvä (9).

Kuume voi olla virtsatieinfektion ainoa oire erityisesti imeväisillä (10). Muut oireet voivat olla hyvin epäspesifisiä, kuten ärtyneisyyttä, ripulia ja oksentelua (10,11). Ylempien virtsaelinten tulehdus (pyelonefriitti) ja baktereeminen taudinkuva ovat imeväisillä selvästi tavallisempia kuin vanhemmilla lapsilla. Korkea kuume, suurentunut CRP-arvo ja prokalsitoniini yli 0,5 mg/l viittaavat pyelonefriittiin kaikissa ikäryhmissä (12,13,14). Alempien virtsateiden infektion epäily syntyy yleensä virtsaamiseen liittyvien oireiden perusteella. Tyypillisiä kystiitin oireita ovat kirvely virtsaamisen aikana, tihentynyt virtsaamistarve ja alavatsakipu (14). Vanhemmilla lapsilla kystiitin taudinkuva on tavallisempi kuin pyelonefriitti.

Näytteenotto ja laboratoriolöydökset

Oikea näytteenottotekniikka ja bakteerikontaminaation välttäminen ovat tärkeitä, koska väärät positiiviset tulokset altistavat lapsen turhille jatkotutkimuksille ja antibioottihoidolle (14,15). Isommilta lapsilta virtsanäyte otetaan keskisuihkunäytteenä, kuten aikuisiltakin, puhtaudesta huolehtien. Pottaan näytteenottokuppi voidaan sijoittaa etuosaan, jolloin saadaan keskisuihkunäytettä vastaava virtsanäyte (16).

Imeväisiltä virtsanäytteitä voidaan kerätä virtsankeräyspussilla tai -tyynyllä (14,15,17,18). Tyyny on miellyttävämpi kuin iholle liimattava pussi ja kontaminaatioriski on pienempi (19). Tyyny ja pussi poistetaan heti, kun niihin on tullut virtsaa ja vaihdetaan tarvittaessa uuteen 30 minuutin välein bakteerikontaminaation vähentämiseksi (17). Tyyny- ja pussinäyte ovat negatiivisina luotettavia, mutta kontaminaatioriski on varsin suuri. Virtsatieinfektioon viittaava löydös tulisikin varmistaa rakkopistolla (14,15,20). Imeväisikäisen lapsen virtsatieinfektioepäilyssä seulontanäytteitä tulisi ottaa vähintään kaksi ennen antibioottihoidon aloittamista.

Virtsanäyte voidaan tutkia liuskatestillä tai partikkelilaskennalla. Bakteeri- ja pyuria viittaavat virtsatieinfektioon (14,15). Partikkelilaskennassa merkittävänä määränä pidetään yli 5 leukosyyttiä/näkökenttä. Liuskatestissä leukosyyttiesteraasin esiintyminen yhdessä bakteriurian kanssa viittaa infektioon; pelkän leukosytoosin ilman bakteriuriaa voi selittää muukin kuin virtsatieinfektio (15). Bakteriuria ja bakteerikasvu virtsanäytteessä ilman leukosytoosia herättävät ensisijaisesti epäilyn näytteen kontaminaatiosta tai bakteriuriasta, joka ei vaadi antibioottihoitoa, paitsi harkinnan mukaan aivan pienimmillä imeväisillä (9,15). Tyynynäytteen automaattipartikkelilaskentaa ei suositella, koska partikkelihävikki tekee siitä epäluotettavan, mutta liuskatestin ja viljelyn tutkiminen onnistuu tyynynäytteestäkin.

Virtsan bakteeriviljelyssä merkittävänä bakteerikasvuna on perinteisesti pidetty kasvua yli 10⁵ (15,21), mutta lapsilla lyhyt rakkoaika saattaa vaikuttaa bakteerikasvun määrään. Erityisesti rakkopunktionäytteen ja katetrointinäytteen pienempikin bakteerikasvu voi olla merkittävä (21).

Escherichia coli aiheuttaa noin 90 % lasten virtsatieinfektioista (11); muita aiheuttajabakteereja ovat Klebsiella pneumoniae, enterobakteerit, enterokokit, Proteus mirabilis ja Pseudomonas aeruginosa (10,11). Staphylococcus saprophyticus on lapsen virtsatieinfektiossa harvinainen, mutta erityisesti murrosikäisillä tytöillä mahdollinen.

Hoito

Lapsen kuumeeton kystiitti voidaan hoitaa samoin periaattein kuin aikuistenkin, bakteeriherkkyyksiä noudattaen, viiden vuorokauden kestoisella antibioottikuurilla (14,15). Tavallisia lääkkeitä ovat esimerkiksi trimetopriimi ja nitrofurantoiini (9,14). Todennäköisesti rakkotason kuumeinen infektio hoidetaan suun kautta annettavalla antibiootilla bakteeriherkkyyksien mukaan, esimerkiksi ensimmäisen polven kefalosporiinilla, kuten kefaleksiinilla, tai sulfa-trimetopriimilla 7 vuorokauden ajan.

Kaikki imeväisten kuumeiset virtsatieinfektiot ja isompien lasten pyelonefriitit kuuluvat erikoissairaanhoitoon, ja hoito aloitetaan yleensä empiirisesti kefuroksiimilla tai keftriaksonilla ja suunnataan bakteeriviljelyn jälkeen herkkyyksien mukaan. Virtsaelinten kaikututkimus tulisi tehdä lapsille ensimmäisen virtsatieinfektion yhteydessä ja aina, mikäli hoitovaste 24 tunnin kohdalla on huono asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta (9,14). Mikäli löydös on poikkeava, päätetään jatkotutkimuksista erikoissairaanhoidossa.

Terveyskeskuslääkärin kommentti

Terveyskeskuksissa tunnetaan hyvin 3 kuukauden ikäraja, jota nuoremmilla kuume herättää hälytyskellot (22). Vanhempikin kuumeinen lapsi ohjataan yleensä lääkärin hoitoon. Suurimmalla osalla on tietysti lieviä nuhakuumeita tai muita kotikonstein ohimeneviä virusinfektioita, mutta ajanvarauksessa puhelimitse saadun tiedon tai edes hoitajan konsultaatiosoiton perusteella on mahdotonta arvioida, mistä on kysymys (23). Kuumeinen lapsipotilas kuuluu lääkärin tutkittavaksi, sillä muuten asianmukaisen alkudiagnostiikan edellyttäviä infektioita (esim. välikorvatulehdus ja virtsatieinfektio), puhumattakaan vakavista sairauksista (esim. meningiitti tai pyelonefriitti) voi jäädä toteamatta alkuvaiheessa (24). Viattomiltakin vaikuttavien tautien oikeaoppinen seuranta ja ohjeistus ovat erityisen tärkeitä, jos vanhemmilla ja hoitohenkilökunnalla ei ole yhteistä kieltä tai vanhemmat ovat kokemattomia (23).

Nykypäivän trendejä ovat keskittäminen ja suuremman vastuun siirtäminen hoitajille myös potilaiden tutkimisessa. Lapsipotilaiden hoidossa tämä ei voi olla oikea suunta. Lääkärin tehtävänä ja vastuulla on edelleen diagnostiikka ja hoidon määritys eikä hoitajilta voi sitä vaatia (23). Terveyskeskuksessa on päivittäin valtavasti potilaskontakteja – suuri osa potilasta näkemättä – mutta valppaus pitää säilyttää koko ajan. Konsultaatioissa saa olla mitään kynnyksiä työntekijäryhmien sisällä tai välillä, sillä muuten potilasturvallisuus vaarantuu. Etenkin jos työyhteisössä kehitetään uusia toimintatapoja eivätkä työntekijät tunne toisiaan, on erityisen tärkeää varmistaa perusasiat.

Suurissa kaupungeissa terveyskeskuksiin on jo nyt painottunut sosioekonomisesti huonommassa asemassa olevien ihmisten hoito, myös lasten. Yksityisiä vakuutuksia lapsille ottamalla vanhemmat tekevät valintoja erityisesti hoitoonpääsyyn ja hoidon laatuun liittyvien käsitysten perusteella (25). Yksityisiä palveluja käyttävät arvioivat julkisten palvelujen rajoittavan asiakaskeskeisyyttä ja korostavan asiantuntijakeskeistä tarveharkintaa. Tämän käsitetään heikentävän hoidon laatua. Osittain tämän takia lapsipotilaiden määrä on vähentynyt terveysasemilla, ja näin ollen myös hoidon taso voi heikentyä vähitellen (25). Huolta hoidon jatkuvuuden ja osaamisen heikentymisestä sekä monipuolisuuden menettämisestä terveyskeskuksissa herättää myös erillisten perhekeskusten perustaminen. Suurissa kaupungeissa mm. neuvolapalvelut siirtyvät niihin. Jotta pystyy hoitamaan sairaita lapsia, pitää olla myös hyvä tuntuma terveisiin.