Ensihoitajien konsultaatioita jäi Varsinais-Suomessa kirjaamatta etenkin erikoisalapäivystäjiltä paljon. Kirjaus on tärkeä oikeusturvankin kannalta, sillä näissä konsultaatiossa vastuu siirtyy vastauksen antaneelle lääkärille.

Ensihoidon hoito-ohjeissa määritellään useita tilanteita, joissa ensihoitajan tulee konsultoida lääkäriä (1,2). Konsultaatioiden kirjaamisesta potilaskertomukseen on säädetty asetuksessa, ja hoitoratkaisujen tulee käydä ilmi merkinnästä. Jos konsultoitu lääkäri on saanut tietoonsa potilaan tunnistetiedot, myös hänen tulee kirjata antamansa konsultaatiovastaus (3).

Halusimme selvittää ensihoidon konsultaatioiden kirjausten kattavuutta ja yhdenmukaisuutta. Tutkimus tehtiin Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella 1.–30.9.2017 tapahtuneista ensihoidon konsultaatioista. Sairaanhoitopiirin ohjeistuksen (4) määrittelemissä tilanteissa ensihoitajat konsultoivat lääkäriyksikkö FinnHEMS20:n ensihoitolääkäriä, Turun alueen yhteispäivystyksen akuuttilääkäreitä ja erikoisalapäivystäjiä tai lähisairaaloiden ja terveyskeskusten päivystäviä lääkäreitä. Konsultaatio-ohjeessa edellytetään ISBAR-raportointimallin käyttämistä (5). Lääkäri saa silloin potilaan tunnistetiedot, joten potilastietojärjestelmämerkintä pitäisi löytyä käytännössä aina.

Alueen ensihoidon suurimman palveluntuottajan, Varsinais-Suomen pelastuslaitoksen ensihoitokertomukset käytiin systemaattisesti läpi tutkimuskuukauden ajalta, ja niihin kirjatuista konsultaatioista haettiin merkinnät sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmästä ja FinnHEMS-konsultaatiotietokannasta. Erityisesti tarkasteltiin tilanteita, joissa potilas jäi kuljettamatta (X-tehtävät) (6). Aiemmin Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tehdyssä kyselytutkimuksessa 48 % ensihoitajien tekemistä konsultaatioista koski näitä päätöksiä (7). Aiempaa tutkimusta ensihoidon konsultaatioiden kirjaamisesta ei löytynyt.

Lääkärien kirjauksissa puutteita

Tutkimusajankohtana sairaanhoitopiirin alueella suoritettiin 5 216 ensihoitotehtävää, joista 57 % (n = 2 949) oli pelastuslaitoksen ensihoitoyksiköiden hoitamia (Tomi Nieminen, henkilökohtainen tiedonanto). Näistä 31 %:ssa (n = 900) ensihoitolomakkeeseen oli merkitty konsultaatio (Liitekuvio 1 artikkelin sähköisessä versiossa).

Konsultaatioista 60 % osoitettiin sairaanhoitopiirin päivystyspisteiden akuuttilääkäreille, 18 % erikoisalapäivystäjille ja 14 % FinnHEMS:n ensihoitolääkäreille. Tutkimuksen ulkopuolelle jätetyille tahoille, kuten terveyskeskuksiin, kohdistui 8 % konsultaatioista (n = 69).

Päivystyspisteiden ja FinnHEMS:n konsultaatioista 67 %:sta löytyi lääkärin merkintä, yleensä erillisenä kirjauksena potilaskertomuksesta ja joissakin tapauksissa päivystyksen käyntitekstistä. Kolmasosasta (n = 278) ei löytynyt lääkärin kirjausta. Ensihoitokertomusten mukaan 56 kirjaamattomassa konsultaatiossa oli annettu lääkemääräys. Heikoimmin konsultaatioita kirjattiin varhaisaamun tunteina.

Paras kirjauskattavuus oli tahoilla, joita ensihoitajat konsultoivat eniten (taulukko 1). Niissä konsultaatiovalmius on parempi: yhteispäivystyksessä akuuttilääkäreillä on konsultaatiovuorot, FinnHEMS:n ensihoitolääkäreillä taas on valmis kirjausalusta konsultaatioita varten. Erikoisalapäivystäjiltä jäi kirjaamatta kolme neljäsosaa konsultaatioista.

Voi olla, että erikoisalojen päivystävät lääkärit eivät miellä ensihoidon konsultaatioihin vastaamista omaan rooliinsa kuuluvaksi, vaikka monessa tapauksessa ensihoidon ohjeistus edellyttää konsultoimista. Joskus potilas kuljetetaan konsultoituun yksikköön joka tapauksessa eikä erillinen kirjaus konsultaatiosta tunnu tarpeelliselta, kun konsultoitu päivystäjä jatkaa itse potilaan hoitoa.

Ensihoitajat olivat kirjanneet peruselintoiminnot kattavasti 56 %:ssa ensihoitokertomuksista (verenpaine, syke, hengitystaajuus, happisaturaatio, Glasgow’n kooma-asteikko) ja 25 %:sta puuttui vain hengitystaajuuden numeerinen arvo. Lääkärien merkinnöistä 47 %:ssa peruselintoiminnot oli kirjattu numeerisesti, 29 %:ssa sanallisesti tai vajavaisesti ja 25 %:ssa peruselintoimintoja ei ollut kirjattu.

Silloin kun kirjaukset oli tehty, ensihoitajien ja lääkärien merkinnät hoitoratkaisuista olivat erittäin yhdenmukaisia. Kirjaukset erosivat toisistaan vain 7 tapauksessa, mutta näiden joukossa oli merkittäviä poikkeavuuksia, kuten lääkemääräyksen puuttuminen tai ristiriitainen kirjaus kuljetuksen tarpeesta tai tavasta. Poikkeavista kirjauksista muutamat vaikuttivat väärinkäsityksiltä.

Kuljettamatta jättämisestä konsultaatioita varmuuden vuoksi

Tutkimusajankohtana pelastuslaitoksen ensihoitotehtävistä 42 %:ssa (n = 1 247) potilas jätettiin kuljettamatta (Mauri Jääskeläinen, henkilökohtainen tiedonanto). Niistä 41 %:sta konsultoitiin lääkäriä.

Ensihoitajan arvion mukaan potilas ei tarvinnut hoitoa (koodi X-5) 588 tapauksessa, joista 244 tapauksessa oli konsultoitu lääkäriä ja 70 % konsultaatioista oli kirjattu potilastietojärjestelmiin. Potilas oli hoidettu kohteessa (koodi X-8) 164 tehtävässä, joista konsultaatioita oli tehty 156 ja näistä 78 % oli kirjattu. Kirjaamattomista X-8-konsultaatioista kymmenessä oli annettu lääkemääräys.

Kaikista X-päätöksistä ei tarvitse konsultoida lääkäriä, mutta ensihoitaja saattaa varmuuden vuoksi tai konsultaatio-ohjetta noudattaen varmistaa asian lääkäriltä selkeissäkin tapauksissa. Osan tehtävistä, joissa potilas on hoidettu kohteessa, Kela korvaa sillä edellytyksellä, että lääkäriä on konsultoitu. Tämä todennäköisesti johtaa konsultaatioihin myös tilanteissa, joissa ensihoitajat voisivat ratkaista tilanteen itsenäisesti. Konsultoitavat lääkärit saattavatkin pitää osaa X-tehtävien konsultaatioista tarpeettomina.

Konsultaatiossa vastuu siirtyy lääkärille

Ensihoito-oppaan mukaan ensihoitajan konsultaatiossa syntyy juridisesti tilanne, jossa vastuu hoidon oikeellisuudesta siirtyy ohjeen antaneelle lääkärille (1). Hoitoratkaisun perusteeksi tarvittavien tietojen saaminen on lääkärin vastuulla (8). Erityisesti X-tehtävissä konsultaatioiden kirjaaminen on tärkeää myös ensihoitajien oikeusturvan kannalta.

Esimerkkinä lääkärien juridisesta vastuusta Pirkanmaan käräjäoikeus tuomitsi maaliskuussa 2018 lääkärin sakkorangaistukseen tapauksesta, jossa ensihoitajat eivät konsultaation perusteella olleet kuljettaneet potilasta sairaalaan. Potilaan luona kävi ambulanssi kaksi kertaa saman vuorokauden aikana, ja molemmilla kerroilla konsultoitiin lääkäriä. Ensimmäiseksi konsultoitu lääkäri ehdotti, että potilas hakeutuisi sairaalaan omalla autolla tai taksilla, mutta tämä ei sitä kuitenkaan tehnyt. Toisella kerralla konsultaatioon vastannut lääkäri suositteli seuraamaan tilannetta kotona ja hakeutumaan tarvittaessa omatoimisesti sairaalaan. Potilas menehtyi seuraavana päivänä. Molempia konsultoituja lääkäreitä vastaan nostettiin syyte tuottamuksellisesta virkavelvollisuuden rikkomisesta. Ensimmäisenä konsultoidun lääkärin syyte hylättiin, jälkimmäisen konsultaatiovastauksen antanut lääkäri tuomittiin sakkorangaistukseen. Ensihoitajia ei asetettu syytteeseen (9).

Asianmukaiset kirjaukset konsultaatioissa tehdyistä hoitoratkaisuista ovat lain asettama edellytys, mutta myös oleellisia potilaan hoidon ja sen jatkuvuuden kannalta. Konsultaation jääminen kirjaamatta voi pahimmillaan vaarantaa potilasturvallisuuden, erityisesti tilanteissa, joissa potilasta ei kuljeteta sairaalaan. Se myös hankaloittaa oleellisesti tilanteen selvittämistä jälkikäteen. l