Työkyvyn arviointi etävastaanotolla voi olla vaikeaa
Jos työkyvyttömyys pitkittyy, lääkärin tulee erityisesti selvittää, selittääkö sen todettu sairaus vai jokin muu syy. Etävastaanotolla työkyvyn arviointi luotettavasti ei aina ole mahdollista.
Terveydenhuollon etävastaanotot ovat lisääntyneet. Tämä trendi on korostunut koronapandemian aiheuttamien haasteiden ja rajoitusten vuoksi.
Lääkärin tehtäviin kuuluu lausuntojen laatiminen työkyvyttömyysetuuksia varten. Hänen tulee tutkia ja hoitaa potilaansa ja lausunnon laatijana toimia objektiivisena asiantuntijana.
Etävastaanottojen yleistyminen on otettu huomioon myös etuusratkaisutoiminnassa. Tietyissä tilanteissa lääkärinlausunto voidaan hyväksyä, vaikka se on kirjoitettu etävastaanoton perusteella. Pitkittynyttä työkyvyttömyyttä koskevaa etuutta haettaessa lausunto ei kuitenkaan voi perustua yksinomaan etävastaanottoon.
Valviran ohjeissa lääkärinlausunnon kirjoittamisesta ja etävastaanotoista (1) korostetaan muun muassa sitä, että todistuksen tai lausunnon tulee perustua sellaisiin tietoihin, joiden paikkansapitävyydestä lääkäri itse on vakuuttunut. Vastaanotosta tulee aina laatia ja arkistoida asianmukaiset sairauskertomukset.
Asiaa on käsitelty myös Käypä hoito -suosituksessa (2). Sen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on arvioitava, soveltuuko annettu palvelu etäpalveluna toteutettavaksi. Tällöin tulee huomioida hoidon tarpeen edellytykset, potilaan fyysinen tutkimustarve mukaan luettuna. Lääkärin tulee sairauspoissaolon tarvetta arvioidessaan arvioida myös sitä, ovatko hänen etävastaanoton ja muuta kautta saamansa tiedot määrältään ja laadultaan riittäviä. Lääkärin tulee kirjata lausuntoihin vain sellaisia päätelmiä, joiden tekemiseen hänellä on todelliset edellytykset.
Etävastaanotolla rajoituksensa
Työkyvyn arviointiin ja keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden määräämiseen etävastaanotolla liittyy potilaan hyvää hoitoa ja hyvinvointia uhkaava riski. Lääkkeiden liika- tai väärinkäyttö, mutta myös hoitosuunnitelmasta poikkeava vajaakäyttö on merkittävä ongelma. Se voi selittää hoidon vajaata tehoa ja työkyvyttömyyden pitkittymistä. Pitkäaikainen opioidiryhmän lääkkeiden käyttö tuki- ja liikuntaelinkipujen hoidossa ei ole hoitosuositusten mukaista.
Sen lisäksi, että potilas tutkitaan vastaanotolla huolellisesti, tulee riittävästi selvittää potilaan taustaa. Hyödyllistä taustatietoa on saatavissa tutustumalla riittävästi aiemmin laadittuihin potilasasiakirjoihin. Lääkkeiden käytön selvittelyssä tulee hyödyntää Reseptikeskuksen kautta saatavia tietoja lääkemääräyksistä ja potilaalle toimitetuista lääkkeistä. Aihetta on äskettäin käsitelty Lääkärilehdessä julkaistussa kirjoituksessa pregabaliinin käytöstä (3).
Työkyvyn pitkäaikaisen heikentymän arvioimiseksi etävastaanotto ei pääsääntöisesti ole riittävä. Myös Kelassa ja muissa vakuutuslaitoksissa on varmistettava vakuutettujen etuusasioiden asianmukainen ja yhdenmukainen arviointi. Riittävät ja asianmukaiset selvitykset etuusoikeuden ratkaisemiseksi on pyydettävä ajoissa.
Potilaiden hoidossa tai sosiaaliturvan toimeenpanossa ei pidä liiaksi tinkiä hyvistä käytännöistä koronapandemiankaan vuoksi. Työkyvyttömyyden arviointi riittämättömin perustein ei ole potilaan etu.
Kyösti Haukipuro: Tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).
Seija Eskelinen: Tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), luentopalkkiot (Lääkäri 2020, Pohjolan Lääketiedepäivät), työryhmäpalkkiot (Lääkäriliitto).
Kari Mäkelä: Työsuhde (Tradekan sairaskassa, Ilmarinen), luentopalkkiot (HUS, Helsingin yliopisto, Lääkäripäivät, Turun Lääketiedepäivät).
Janne Leinonen: Asiantuntijalausunto (Mavera Ab), luentopalkkiot (Finva, Aalto EE), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim).
Ongelmatapaus
Tämä kuvitteellinen tapaus pohjautuu Kelassa etuushakemusten yhteydessä tavanomaisesti esiintyviin tilanteisin.
Keski-ikäinen keskiraskasta ja osittain staattista kuormitusta sisältävää työtä tekevä mies kaatui ja loukkasi selkäänsä syksyllä 2019. Röntgenkuvassa todettiin lannenikaman solmun kokoonpainumamurtuma. Kaksi viikkoa myöhemmin kipua esiintyi edelleen paikallisesti. Magneettikuvauksessa tarkentui, että nikaman solmun etureunassa oli 50 %:n painuma ja lisäksi toisessa nikamassa lievä painuma. Viitteitä hermokompressiosta ei ollut. Miehellä ei ollut tiedossa pitkäaikaisia perussairauksia.
Ortopedi tutki potilaan eikä katsonut operatiivista hoitoa tarpeelliseksi. Hän piti potilasta työkyvyttömänä tammikuun 2020 loppuun saakka ja sairausloman loppupuolella hänet uudelleen tutkittuaan vielä helmikuun ajan.
Jatkoseuranta siirtyi yleislääkärille, joka laati helmikuun lopulla B-lausunnon tavattuaan potilaan vastaanotolla. Selkäkivun kuvattiin jatkuvan, mutta mitään kliinisen tutkimuksen löydöksiä ei kirjattu. Sairauslomaan esitettiin kuukauden jatkoa.
Myöhemmät käynnit toteutettiin koronaepidemian vuoksi etävastaanottoina. Hyvin niukoissa lausunnoissa kuvattiin selkäkivun jatkuvan, mutta uusia tutkimuslöydöksiä ei esitetty. Käyntien yhteydessä sairauslomaan esitettiin jatkoa, kokonaisuudessaan heinäkuun loppuun asti. Koronapandemian aiheuttamien poikkeusolojen vuoksi ns. 90 sairauspäivärahapäivän jälkeistä työterveyshuollon lausuntoa ei edellytetty.
Elokuun alussa etävastaanoton jälkeen laaditun vastaavansisältöisen B-lausunnon perusteella sairauslomaan haettiin edelleen kahden kuukauden jatkoa eli yhteensä 7 kuukauden ajaksi etävastaanottojen perusteella.
Kelan asiantuntijalääkärin käytössä olleista tiedoista ilmeni lausunnoissa esitettyjen lisäksi mm., että hakijalla oli käytössään mittava määrä kipulääkkeitä: tramadolia eri vahvuuksin vastaten noin 7 tabletin käyttöä vuorokaudessa sekä kodeiinin ja parasetamolin yhdistelmää keskimäärin 3 tablettia vuorokaudessa. Lisäksi käytössä oli myös muita lääkkeitä, muutaman kuukauden ajan myös buprenorfiinia. Osa lääkkeistä oli ollut käytössä jo ennen tapaturmaa.
Ilmeni myös, että useita vuosia aiemmin mieheltä oli leikattu lannerangan alueen välilevytyrä. Selkä oli kipuillut ajoittain, mutta uusintaleikkaukseen ei ollut ilmennyt aihetta. Keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden käyttö oli ollut runsasta jo usean vuoden ajan.
Asiantuntijalääkäri totesi arvioinnissaan, että lausunnoissa ei ollut esitetty kliiniseen tutkimukseen perustuvia syitä pitkittyneeseen työkyvyttömyyteen, eikä tapaturmavamman tai sairauslöydösten sinällään enää arvioitu luovan perusteita työkyvyttömyydelle. Asiantuntijalääkäri ei puoltanut sairauspäivärahaoikeuden jatkoa. Kela antoi hakemukseen hylkäävän päätöksen.
- 1
- https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/yksityisen_terveydenhuollon_luvat/potilaille-annettavat-terveydenhuollon-etapalvelut
- 2
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus 19.8.2019. www.kaypahoito.fi
- 3
- Kastarinen H ym. Pregabaliinin käyttö ja väärinkäyttö yleistä. Suom Lääkäril 2020;75:2872–4.
