DNR vai AND?
Julkaistu 13.10.2011 13.30
Kun etenevän sairauden parantavat hoidot eivät enää ole mahdollisia, joudutaan tekemään uusi hoitolinjaus. Tavoitteeksi tulee kuolemaa lähestyvän ihmisen loppuelämän oireettomuuden ja elämän mukavuuden lisääminen. Lääkärin pitää tietysti havaita, että potilas on kuolemassa. Tämä ei aina ole osoittautunut helpoksi.
Lyhenteiden DNR (ei elvytetä) tai DNaR (ei yritetä elvytystä) sijaan on viime aikoina esitetty käytettäväksi AND-lyhennettä. Sen ajatus on sallia lähestyvä luonnollinen kuolema (allow natural death). Ajatellaan, että kuolema ei enää ole lykättävissä. Infektioiden hoidolla, verituotteilla tai ravitsemus- ja nesteytyshoidolla ei saavuteta potilaan loppuelämän kannalta merkittävää lisähyötyä. Lisätutkimukset ja invasiiviset hoidot saattavat vain lisätä kärsimystä.
Muutos hoidollisessa ajattelussa on merkittävä. Muutokset laboratorioarvoissa ilmentävät elimistön hiipumista. Kohonnut CRP ja laskeva albumiiniarvo eivät tuolloin johda antibioottihoitoon vaan ajatukseen lyhyestä elinaikaennusteesta. Kollega Voitto Järvimäen sanoin potilasta ”ei kytketä respiraattorin nokkaan, vaan pannaan kynttilät palamaan ja kutsutaan edunsaajat vierelle”.
Onko akuuttilääketieteen periaatteiden hylkääminen silloin potilaan hylkäämistä? Päinvastoin. Lähestyvän kuoleman havaitseminen antaa potilaalle vielä tilaisuuden toteuttaa kuolevan roolia. Siihen kuuluu henkisen perinnön jättäminen läheisille, yhteisen elämän muisteleminen ja jäähyväisten jättö. Ihmisen sitominen lääketieteellisen logiikan mukaisiin hoitotoimiin tekee hänestä potilaan sellaisessa vaiheessa, missä se estää ja rajoittaa inhimillisen lopun täyttymistä.
Ihmiset ovat elämänsä lopussakin usein varsin ambivalentteja, jolloin voi olla vaikeaa toteuttaa saattohoidon periaatteita. Kirurgilta odotetaan, että hän poistaisi kuolemaa tuottavan syövän. Potilas ei halua kuolla, mutta ei oikein enää jaksa elääkään.
Epätoivoinen ihminen hakee irrationaalisiakin hoitomahdollisuuksia. Ei ole helppoa sanoa, ettei anna kuihtuvalle, kuolevalle potilaalle ravitsemushoitoa. Tämä kuitenkin auttaisi ihmistä irtautumaan elämästä mahdollisimman tuskattomasti.
Irtautuminen akuuttilääketieteen ajattelusta saattohoitotilanteessa merkitsee usein nopean oirelievityksen korostumista perusteellisen tilanneselvittelyn sijaan. Päivystystilanteissa tulisi käyttää myös palliatiivista osaamista vaikka konsultoiden. Ettei käy niin, kuten keskussairaalan päivystyksessä haimasyöpäpotilaalle, joka valitti ”kivun olevan kuin sisäelimiä jyrsivä rotta; kuin olisi ripustettu lihakoukkuun” ja jota hoidettiin parasetamolilla.
Syöpäpotilaista vain puolet saa kipulääkitystä. Solunsalpaajahoitojen tai muiden aktiivisten hoitojen jatkaminen, kun tehoa ei ole enää odotettavissa, ei ole potilaan parhaaksi toimimista. Saattohoitoon tulee edelleen potilaita keuhkopöhössä vahvan nesteytyksen jälkeen, hoidon haittavaikutusten loppuunkuluttamina sekä tilanteissa, joissa leikkaushaava tekee viimeiset kaksi viikkoa todella tukaliksi.
Kantilainen periaate pätee kuolemaa lähestyvien ihmisten hoidossakin. Tee toiselle niin kuin haluaisit itsellesi tehtävän. Minä en haluaisi vaikeaa neuropatiaa loppusuorallani, en ruokintaletkua pitkittämään viimeisiä kärsimyksentäyteisiä viikkojani enkä auki repsottavaa leikkaushaavaa. En myöskään halua lääkärini sanovan, ettei tiedä kuinka lievittäisi vaikeaa oloani tai omaisteni hätää.
Ei elvytetä -päätöksen tekeminen kuolevalle on turhaa. Hän ei elpyisi sydämenpysähdyksestä, vaikka se tapahtuisi sairaalaosastolla. Se on sumuverhoa, jota laskemme, kun pelkäämme ettemme osaa ahdistumatta auttaa lähimmäistämme kuoleman lähestyessä.
Juha Hänninen
ylilääkäri
Terhokoti
juha.hanninen@terho.fi
Pääkirjoitus Lääkärilehdestä 41/2011 (14.10.2011).
| Edellinen | Seuraava | Lisää kommentteja | |
 Käynnistä keskustelu aiheesta |
 Kerro kollegalle |
Tulosta | |
