Traumatologian kehittämishanke Ambomaalla

Namibian itsenäistymisen 1990 jälkeen maassa paneuduttiin muiden vaikeiden ongelmien ohella terveydenhuollon kehittämiseen. Tavoitteeksi asetettiin koko väestölle tasapuolisesti suunnattu perusterveydenhuolto kaikkine osa-alueineen. Viime vuosina terveydenhuollon kehittämisessä on saavutettu selviä edistysaskeleita, mutta maa on edelleen ulkomaisen tuen tarpeessa. Eniten apua kaivataan Namibian köyhään pohjoisosaan Ambomaalle. Alueen terveydenhuollon keskuksena toimii Oshakatin keskussairaala, jossa kirurgi Seppo Salminen työskentelee parhaillaan Suomen Lääkäriliiton kehitysyhteistyöprojektissa tavoitteenaan traumojen hoidon tehostaminen. Seuraavassa hän esittelee terveydenhuollon ongelmia ja traumatologian tilaa Pohjois-Namibiassa.

Namibia on pitkään kuulunnut Suomen valtion viralllisen kehitysavun pääkohteisiin. Tämä tuntuu suomalaisista luontevalta, kun muistetaan Suomen Lähetysseuran 1870-luvulla alkaneen pitkän työn perinteet "Ambomaalla", jolla tarkoitetaan nykyisen Namibian pohjoisinta, köyhintä ja samalla väkirikkainta aluetta.

Suomen Lääkäriliitto on vuodesta 1991 tukenut Namibian lääkäriliiton toimintaa, mutta viime vuosina on tukea pyritty suuntaamaan myös terveydenhuollon kehittämiseen. Namibian lääkäriliiton ja maan terveysviranomaisten kanssa käytyjen keskustelujen tuloksena kohteeksi on valittu traumatologinen hoito Pohjois-Namibiassa. Suomen Lääkäriliitto on rekrytoinut Oshakatin sairaalaan määräajaksi suomalaisen ortopedin, jonka keskeisiksi tehtäväalueiksi määriteltiin kentällä tapahtuvan ensihoidon, potilaskuljetuksen, hoitoon ohjautumisketjun ja hoitokäytäntöjen evaluaatio sekä niiden muokkaaminen mahdollisimman toimiviksi olemassa olevat resurssit ja erityisolosuhteet huomioon ottaen.

Kuivan savannin köyhät asukkaat

Ambomaa kuuluu Namibian terveydenhuollon luoteiseen suurpiiriin, jonka alueella asuu yli puolet maan väestöstä eli runsaat 700 000 asukasta. Luonnoltaan seutu on alavaa ylätasankoa ilman vuoristoja tai vesistöjä. Sademäärät ovat erittäin vähäisiä ja vesipula on yksi polttavimmista ongelmista.

Maaperä on lähes pelkkää hiekkaa eikä viljelmien ylläpito onnistu kuivana aikana. Matala savannimetsä on hakattu melkein paljaaksi laajoilta alueilta asutusten liepeiltä jokapäiväisen polttopuun sekä rakennustarpeiden hankkimiseksi.

Suurin osa asukkaista kuitenkin elää luontaistalouden varassa maanviljelyksellä ja karjanhoidolla käytännöllisesti katsoen ilman palkkatuloja. Valtaosa väestöstä asuu hajallaan erillisissä pienissä kylissä tai omissa vanhakantaisissa risuaitojen ympäröimissä olki- ja niinikattoisissa pyöreissä savimajoissaan ilman mitään nykyajan mukavuuksia. Asutuskeskusten ulkopuolella ei yleensä ole sähköä eikä puhelinta, myös vesijohdot ja viemäröinti puuttuvat. Veden ja polttopuun hakeminen kuuluvat lasten ja naisten tehtäviin.

Palkkatyöväestön määrä on vähäinen. Osa miehistä työskentelee jatkuvasti kaukana kotoa etelän suurilla tuotantotiloilla ja kaivoksissa. Teollisuutta tai suuria kaupunkeja ei Pohjois-Namibiassa ole. Tiheimmät väestökeskittymät ovat Oshanan ja Oshikoton alueilla Ondangwan ja Oshakatin kaupunkien ympäristöissä.

Vain kaakosta pohjoiseen ja luoteeseen johtavat päätiet ovat päällystettyjä. Muut tiet ovat huonokuntoisia ja kuoppaisia hiekka-sorateitä tai pelkkiä upottavia maastoon ajettuja hiekkauria. Monin paikoin ei teitä ole olemassa, vaan kylien ja asumusten välillä kuljetaan, mistä parhaiten päästään.

Terveydenhuollon pääongelmat

Namibian terveydenhuollon viimeisimmän vuosikatsauksen mukaan maan pohjoisosan pääongelmat ovat seuraavat:

1) Veden niukkuus

2) Saniteettiolot

3) Alkoholin väärinkäyttö ja teini-

ikäisten raskaudet

4) Itsemurhat

5) Puutteellinen tietoliikenne-

verkosto

6) Työttömyys ja siitä johtuva

muuttoliike kaupunkeihin

seuraamuksineen

7) HIV/AIDS

Tapaturmat ja onnettomuudet eivät ole mukana tällä listalla, vaikka terveysministeriön virallisten tilastojen mukaan traumat ovat seitsemänneksi merkittävin ryhmä sekä polikliinisten potilaskäyntien (44 958 käyntiä vuonna 1995) että alueen sairaaloiden sisäänottojen listalla (2 873 vuonna 1995).

Johtavat sairastavuuden syyt ovat edelleen malaria ja hengitystieinfektiot kaikissa ikäryhmissä ja näillä kuten muillakin yleisimmillä sairauksilla on yhtymäkohtia edellä lueteltuihin ongelmakenttiin.

Tuberkuloosi on mortaliteettitilaston kärjessä (388 tapausta vuonna 1995) ja esimerkiksi AIDS tappaa vuosittain kymmenen kertaa enemmän ihmisiä kuin tieliikenneonnettomuudet (253 versus 21 tapausta vuonna 1995).

Terveydenhuollon tehokasta toteutusta haittaavat väestön alhainen koulutustaso, koululaitoksen heikkous ja koulutetun työvoiman puute kaikilla tasoilla. Enemmän koulutusta ja paremman englannin kielen taidon hankkineet ihmiset hakeutuvat tilaisuuden tullen pois syrjäseuduilta ja koko Pohjois-Namibiasta. Näin ollen myös lääkäreistä valtaosa on ulkomaalaisia eikä namibialaisia lääkäreitä tahdo löytyä alueen sairaaloihin. Varsin merkittävä ryhmä ovat kuubalaiset lääkärit, jotka työskentelevät maassa määräaikaisesti valtioiden välisellä sopimuksella.

Moniportaista byrokratiaa ja yleistä tiedonkulun epäluotettavuutta voitaneen myös pitää terveydenhuollon ongelmina, koska ne kiusaavat jakeluverkoston toimivuutta aiheuttaen jatkuvia viiveitä ja puutteita tarvikehuollolle.

Ambomaan sairaalat

Luoteisen suurpiirin keskussairaalana toimii Oshakatin sairaala, joka on samalla ylin lähetesairaala. Rakenteellisesti se on hajautettu pääosin yksikerroksisiin erillisiin rakennuksiin, jolloin kaikki potilasliikenne kulkee ulkokautta rakennusten välisillä kujilla. Tilat ovat yleensä vanhanaikaisia, osin huonokuntoisia, pimeitä, helteellä kuumia ja epäkäytännöllisiä - ainakin suomalaisittain totuttua - sairaalatoimintaa ajatellen. Puhtaanapito ja yleinen siisteys on tyydyttävää afrikkalaista tasoa.

Potilaspaikkoja on noin 700, joskin luku on jossain määrin häilyvä riippuen arviointitavasta. Suurpiirin noin 80 lääkäristä yli puolet työskentelee Oshakatin sairaalassa. Kaikki keskeiset erikoisalat ovat toiminnassa, mutta suurimmalla osalla lääkäreistä ei ole minkään alan erikoiskoulutusta.

Myös lääkäreiden peruskoulutus on monenkirjavaa riippuen siitä, onko se hankittu Aasiasta, Etelä-Amerikasta, Euroopasta vai Afrikasta. Tämä puolestaan heijastuu käytännön työhön erilaisina lääketieteellisinä näkemyksinä ja praktiikkoina. Eurooppalaisittain katsoen hyvän operatiivisen taidon hallitsevia lääkäreitä löytyy koko suurpiiristä vain yhden käden sormilla laskettava joukko.

Alueella työskentelee vakinaisesti vain yksi ortopedi, joka toimii Oshakatin sairaalassa. Paljon paremmin asiat eivät ole muuallakaan, sillä koko maassa ammattitaitoisten spesialistien pula on huutava. Namibiassa on virallisesti rekisteröity ainoastaan viisi ortopedia - heistäkin useimmat työskentelevät yksityislääkäreinä maan pääkaupungissa Wind- hoekissa.

Jokaisessa suurpiirin neljästä läänistä on yksi tai useampia aluesairaaloita. Erikoisalakohtaiset vuodeosastot löytyvät suurimmista sairaaloista, mutta pienissä on yleensä tyydytty kolmeen tai neljään osastoon: yksi miehille ja toinen naisille, erikseen synnytysosasto ja mahdollisesti lasten osasto. Kaikkein pienimmissä paikoissa lapset ovat aikuisten osastolla, kuitenkin omassa huoneessaan. Käytännössä kaikki mitä erilaisimmista syistä sairaalaan otetut potilaat hoidetaan samalla osastolla, joskin esimerkiksi tuberkuloosipotilaat pyritään sijoittamaan erillisiin huoneisiin.

Suurimmassa aluesairaalassa Onandjokwessa työskentelee tällä hetkellä 20 lääkäriä. Engelan sairaalassa toimii viisi lääkäriä, mutta muissa pienemmissä sairaaloissa on yleensä vain 1-2 lääkäriä.

Haaverien hoidantaa

Keskimäärin 6-7 % sekä poliklinikalla asioivista että vuodeosastoilla hoidetuista on traumapotilaita. Lapsilla suhdeluku on hieman pienempi. Tarkkoja tietoja traumojen laadusta tai vaikeusasteesta ei ole saatavissa informaation keruun ja käsittelyn puutteellisuuksien vuoksi.

Oshakatin sairaalan päivystykseen otettiin kolmen kuukauden aikana huhtikuusta kesäkuuhun 1996 yhteensä 177 sellaista traumapotilasta, joista oletettiin seuraavan myös poliisitutkinnan. Näiden joukossa oli 72 liikenneonnettomuuden uhria, joten vuositasolla arviolta ainakin noin 300 kolaripotilasta tuodaan sairaalaan. Erilaisten pahoinpitelyjen kohteita oli lähes saman verran, puukotettuja 31 sekä ampumatapauksia 3 kappaletta. Aiemmin pelättyjä miina-vammoja ei mainittuna ajankohtana ollut yhtään.

Tavanomaisista kotioloissa, työssä tai urheilussa tapahtuvista loukkaantumisista ei ole saatavissa eriteltyä tietoa. Myöskään eläinten aiheuttamista vammoista ei ole tarkempaa kuvaa; maininnat eläimistä liittyvät eläinten puremiin, käärmeen ja skorpionin pistoihin tai vielä tavallisemmin putoamisiin aasin selästä tai kärryiltä.

Mikäli tapaturma sattuu lähellä sairaalaa, potilas saapuu suoraan poliklinikalle. Koska ihmiset asuvat ympäri maaseutua, useimmat potilaat kääntyvät ensi sijassa lähinnä sijaitsevan neuvolatasoisen vastaanoton puoleen. Tällaisia 1-3 sairaan- ja apuhoitajan hoitamia vastaanottoja on siroteltuna kaikkialle suurpiirin alueelle.

Suurimmat vastaanottopisteet eli terveyskeskukset, joita on 10 kappaletta, hoitavat potilaat varsin itsenäisesti. Sairaanhoitaja tekee käytännössä suomalaista terveyskeskuslääkäriä vastaavaa työtä tutkimalla ja hoitamalla kaikenlaisia infektiosairauksia, malariaa sekä pienet traumat ja synnytykset paikan päällä. Hoitaja myös antaa tarpeelliseksi arvioimansa lääkehoidon suoraan talon lääkevarastosta ilman lääkärin konsultaatiota. Terveyskeskuksissa on myös vuodepaikkoja lyhytaikaista potilaan seurantaa varten, esimerkiksi synnytyksen jälkeen.

Pienempiä, usein vain yhden sairaanhoitajan vastuulla olevia niin sanottuja klinikoita on pystytetty kaikkiaan 80 kappaletta. Ilta- ja yöaikaan sekä viikonloppuisin terveyskeskukset ja klinikat ovat kiinni. Hätätapauksissa on kuitenkin jossakin lähistöllä asuva työntekijä useimmiten löydettävissä apuun.

Terveyskeskuksissa lääkärin satunnaiset vierailut ovat tarkastusluonteisia eikä lääkäri osallistu varsinaiseen potilastyöhön. Klinikoilla ei ole lääkärin vastaanottoa, vaan hoitaja huolehtii kaikesta toiminnasta. Näissä toimipisteissä huolehditaan myös kansanterveystyöstä, kuten lasten- ja äitiysneuvoloista, rokotuksista sekä terveysvalistuskampanjoista. Etäisneuvolatyötä toteutetaan erikseen sairaalasta käsin seudun kaukaisempiin kolkkiin määräajoin vastaanottopisteensä pystyttävien tiimien toimesta.

Potilaskuljetuksissa puutteita

Pienten haavojen ja muiden vähäisten traumojen hoitoon pienten yksiköiden resurssit riittävät välttävästi. Jos kuitenkin kyseessä on vaikeampi vamma, hoitaja ottaa radiopuhelimella yhteyden aluesairaalaan. Mikäli sairaalalla on sopiva ajoneuvo saatavilla - mikä suinkaan aina ei ole asianlaita - potilas siirretään ensiavun jälkeen sairaalaan.

Potilaskuljetuksia haittaa erityisesti maaseudun tiestön kehno kunto. Pehmeät hiekkatiet muuttuvat paikoin täysin kulkukelvottomiksi sadeaikana, jolloin vesi saattaa tulvia kaikkialle alavalla seudulla. Maastossa käytettäviä nelivetoautoja ja traktoreita ei ole mitenkään suunniteltu eikä edes alkeellisesti varustettu potilaskuljetuksiin soveltuviksi. Sairaaloiden käytössä on kyllä ambulansseja, mutta niillä ei voida ajaa päällystettyjen teiden ulkopuolella ja niitä käytetäänkin pääasiassa potilassiirtoihin sairaaloiden välillä.

Lisäongelmia potilaskuljetuksille aiheuttavat ajoneuvojen rikkoontuminen sekä kuljettajien koulutuksen puute. Ambulanssin korjatuksi saaminen kestää kuukausia - nytkin jotkut ajoneuvot odottavat korjaamistaan jo toista vuotta. Kaikista potilaskuljetuksiin osallistuvista suurpiirin autonkuljettajista ambulanssin kuljettajan peruskurssituksen on saanut vain kaksi henkilöä. Kaikki muut ovat vailla mitään ensiapukoulutusta.

Aluesairaaloiden poliklinikat pystyvät auttavasti huolehtimaan traumapotilaista. Pienten sairaaloiden lääkärit eivät yleensä hoida kuin pieniä vammoja ja vähänkin vaikeammat mahdollisesti toimenpiteitä vaativat tapaukset lähetetään suoraan Oshakatin sairaalaan.

Varsin harva lääkäri on suoranaisesti perehtynyt traumatologiaan, joten esimerkiksi komplisoitumattoman murtuman reduktio ja kipsaus ei kaikissa sairaaloissa luonnistu. Toisaalta vaikkapa kipsin ja sidetarpeiden loppuminen tai röntgenkoneen rikkoutuminen saattavat estää hoidon toteuttamisen. Minkäänlaisia raajojen tukilastoja sairaaloilla ja klinikoilla ei ole käytettävissä, joten murtunut raaja immobilisoidaan siirron ajaksi lautapalikoiden tai oksien ja sideharson avulla.

Vaikka aluesairaaloissa poikkeuksetta onkin erillinen peruskirurgiaan varusteltu leikkaussali, ei yli puolessa sairaaloista tehdä lainkaan leikkauksia. Syynä on lääkärien operatiivisen kokemuksen puute sekä se, ettei pienissä yksiköissä muukaan henkilökunta pysty leikkaussalitoimintaan.

Kuinka sitten eteenpäin ?

Jo lyhytkin asioihin tutustuminen karsii suomalaiseen yhteiskuntaan ja työkulttuuriin tottuneen tarkkailijan harteilta koko joukon omaksuttuja ja oikeiksi luuloteltuja asenteita. Länsimaisen mallin mukainen nopeus- ja tehokkuusajattelu ei aina istu luontevasti mantereelle, jolla ikiajoista lähtien elämä on pyörinyt päivästä toiseen omalla painollaan ja suhteellisuusteorian ajanvenymisilmiö on hetkittäin suorastaan käsin kosketeltavissa.

Joka tapauksessa tälläkin alueella toimii sairaanhoitojärjestelmä, jota on rakennettu ja jota aiotaan edelleenkin kehittää maan hallituksen omaksuman linjan mukaisesti. Hallituksen terveyspolitiikkaa voidaan tukea kehitysyhteistyöjärjestöjen hankkeilla, kuten tällä meneillään olevalla Suomen Lääkäriliiton projektilla, jossa on pyritty selkiyttämään kuvaa traumojen esiintyvyydestä, pääasiallisista syistä, potilaiden hoitoon hakeutumisesta ja hoidon toteutumisesta luoteisen suurpiirin alueella.

Hankkeessa on selvitelty kenttätason kykyä suoriutua vammojen ensihoidosta ja henkilökunnan on huomattu tarvitsevan ammattitaidon parantamiseen tähtäävää paikalliskoulutusta. Koulutusta on suunnitteilla myös sairaankuljetukseen osallistuville henkilöille, jotta loukkaantuneiden ihmisten ensivaiheen käsittely ja sairaankuljetus saataisiin asianmukaisiksi.

Yksi traumatologian kehittämishankkeen perusideoista on pyrkiä suuntaamaan olemassaolevat ja tulevat resurssit mahdollisimman järkevästi. Tämä voi tuoda mukanaan rakenteellisiakin muutoksia pyrittäessä saamaan nyt vajaakäytössä olevat varusteet ja laitteet tarkoituksenmukaisimmalla tavalla hyötykäyttöön. Näistä asioista projekti voi antaa pelkästään toimenpide-ehdotuksia, mutta päätökset ovat luonnollisesti maan terveysviranomaisten vastuulla. Mittaviin rakennusinvestointeihin ei tämän hankkeen puitteissa ole tarkoitus sitoutua.

Ambomaan lääkäreiden tieto-taitotason kohentaminen on alusta alkaen kuulunut Suomen Lääkäriliiton kehitysyhteistyöprojektin keskeisiin tavoitteisiin. Koulutukseen panostetaan tukemalla Pohjois-Namibian Lääkäripäiviä sekä Oshakatin sairaalan kuukausittaisia lääketieteellisiä seminaareja. Sairaaloiden vajaavaisen lääketieteellisen kirjallisuuden ajanmukaistaminen tähtää samoin lääkäreiden ammatillisen identiteetin ja ammattitaidon vahvistamiseen.

Suomen nykyinen kehitysapu suuntautuu työhön, jossa paikan päälle lähetetyt asiantuntijat tukevat teknisesti, taloudellisesti ja koulutuksellisesti kehitysmaiden yhteistyökumppaneita. Tärkeätä on saada vastaanottajaosapuoli sitoutumaan hankkeeseen ja vastaamaan luotujen toimintojen jatkamisesta ja edelleen kehittämisestä. Tällöin projektista parhaimmillaan muotoutuu vastaanottajan oma hanke, jonka ylläpitäminen jatkuu senkin jälkeen kun ulkomaiset asiantuntijat ovat jättäneet Namibian kuumat hiekkaerämaat taakseen.