Vaikuttavuusylilääkäri: "Me teemme aika paljon asioita, joista ei ole alun perinkään ollut kunnollista näyttöä"
Vähähyötyisten hoitojen karsiminen on nostettu jopa hallitusohjelmaan. Mitä yksittäinen lääkäri voi asialle tehdä?
– Olemme luopuneet vanhan maailman rapsutuksista ja huuhteluista.
Näin vastaa Tyks Orton palvelualuejohtaja Ville Äärimaa, kun häneltä kysyy, mistä hyödyttömistä hoidoista sairaala on luopunut.
Kevyeltä kuulostava heitto tarkoittaa painavaa asiaa. Pikkukirurgia on vähentynyt ja raskaskirurgia lisääntynyt.
"Karsimiseen ei ole riittävästi päätöksenteon tukea."
Tyks Ortossa se näkyy niin, että polven tähystystoimenpiteitä tehdään enää sata vuodessa, kun vuonna 2005 määrä oli melkein tuhat.
Luvut ovat samansuuntaiset olkapään kiertäjäkalvosimen jännerepeytymien leikkauksissa.
Molemmat vaivat voidaan tutkimusten mukaan hoitaa paremmin jumpalla ja fysioterapialla.
– Kun nämä operaatiot ovat jääneet pois, leikkaussalikapasiteettia on vapautunut esimerkiksi tekonivelleikkauksiin, joiden terveyshyöty on paljon parempi, Äärimaa kertoo.
Hyötyä pohditaan hallitusohjelmassa saakka
Juuri tästä terveydenhuollon vähähyötyisistä hoidoista (low-value care) luopumisessa on kyse: on karsittava ne hoidot, joista potilas saa vain vähän tai ei lainkaan terveyshyötyä.
Hyödyttömät hoidot aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia ja tuhlaavat terveydenhuollon resursseja.
Toki paljon on jo tehty: On Käypä hoito -suosituksia, Palkon suosituksia ja arviointiylilääkäreitä, jotka ohjaavat toimintaa oikeanlaiseen suuntaan.
Resurssit ovat Suomessa kuitenkin nyt siinä pisteessä, että on pakko toimia. Missään ei ole enää varaa rapsutella.
Vähähyötyisten hoitojen karsiminen onkin nostettu myös hallitusohjelmaan. Tavoite on muun muassa lisätä palvelujen vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta.
Juuri vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuustietoa tarvittaisiin kuitenkin selvästi lisää, samoin kuin kansallista vertaiskehittämistä, sanoo Pirkanmaan hyvinvointialueen vaikuttavuusylilääkäri Suvi Liimatainen.
Liimatainen toimi kansallisen vaikuttavuuskeskuspilotin työryhmän puheenjohtajana vuosina 2023–2025.
– Vähähyötyisyyden karsimiseen ei ole riittävästi päätöksenteon tukea. Tarvitsemme myös ymmärrystä vaihtoehtoiskustannuksista eli siitä, mitä samalla rahalla saataisiin aikaan kohdentamalla raha toisin.
Liimataisen mukaan jokaisen lääkärin tulisi arjessa kyseenalaistaa toimintaa.
– On syytä hyväksyä, että prosessit, jotka on luotu vuosien saatossa, eivät välttämättä palvele kaikkia.
Yliopistosairaalaverkosto etuna tutkimustyössä
Karsimista pohdittaessa olisi Ville Äärimaan mielestä järkevää lähteä ison volyymin ja isojen kustannusten hoidoista.
Ortopedia on juuri sitä isoa volyymia.
Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat toiseksi yleisin pitkien sairauspoissaolojen syy Suomessa mielenterveyden häiriöiden jälkeen.
Ne aiheuttavat myös suuren osan työterveyshuollon kustannuksista.
On arvioitu, että tule-sairauksien vuosittaiset kokonaiskustannukset ovat Suomelle jopa 3–4 miljardia euroa.
– Ortopedia on lähtökohtaisesti elämänlaatukirurgiaa, mikä antaa hyvän mahdollisuuden tutkia hoitojen hyödyllisyyttä. Suomessa ala on myös tunnettu siitä, että pystymme yliopistosairaalaverkostona tekemään korkealaatuisia kliinisiä vertailevia tutkimuksia, ja meillä on hyvin sitoutuneet potilaat, Äärimaa lisää.
"On tärkeää, että tehdään ja testataan."
Yksi esimerkki tästä on suomalainen FIMPACT-tutkimus, jonka tuoreet tulokset osoittavat, ettei pitkään olkakivun hoidossa käytetty avarrusleikkaus ole tehokkaampi hoito verrattuna lumeleikkaukseen tai tehostettuun fysioterapiaan.
Vuonna 2012 avarrusleikkauksia tehtiin Suomessa noin 7 600 ja vuonna 2023 enää alle 600. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Kari Kanto arvioi tutkimustiedotteessa, että turhista leikkauksista luopuminen on säästänyt jopa yli 250 miljoonaa euroa.
Onko kriittiselle tarkastelulle aikaa ja rahaa?
Vähähyötyiset hoidot pomppaavat esiin myös suuressa osassa lausuntoja, joita pyydettiin hallituksen esitykseen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluvalikoiman periaatteista.
Esitykseen tuli loppuvuoteen mennessä yhteensä 147 lausuntoa.
Joko nyt saataisiin kättä pidempää karsimisen avuksi? Tämän toiveen lisäksi lausujat tuovat esiin myös pelkoa siitä, että hyödyttömät hoidot vain lisääntyvät, koska kriittiselle tarkastelulle ei ole aikaa eikä rahaa.
Miten helppoa sitten on luopua hoidosta tai muuttaa hoitokäytäntöä?
– Se on vaikeaa. Paljon vaikeampaa kuin uuden toimintamallin tai hoidon käyttöönotto. Se on poisoppimista ja myös vaativa johtamistehtävä, Suvi Liimatainen sanoo.
Hän lisää, että ihminen on tapojensa orja. Terveydenhuollon yksikössä tarvitaan yleensä joku, joka herää kysymään, onko toimintatavassa järkeä. Sen jälkeen muidenkin pitää ostaa ajatus.
– Jos todetaan, että asiaa on hyvä selvittää, aletaan ensin analysoida, tehdään rekisterihakuja ja esimerkiksi RCT-tutkimus. Tämä siis optimaalisessa tapauksessa. Mutta jos ajatusta ei saa myytyä, asian edistäminen on haastavampaa.
Päätösten on pohjauduttava tutkittuun tietoon
On varmasti helpompi sanoa, mistä pitäisi luopua, mutta käytäntöön pääseminen on vielä monin paikoin vaikeaa.
Ville Äärimaa korostaa, että hoitoja ei karsita yksittäisen ihmisen mielipiteen vuoksi tai pienen ryhmän päätöksellä.
– Haluan nostaa erityisesti esiin lääketieteen ja kliinisen tutkimuksen. Päätösten on pohjauduttava aina niihin. Ensin meillä pitää olla oikea tutkimuskysymys. Se voi syntyä esimerkiksi laaturekistereiden avulla havaitusta hoidon vaikuttavuudesta tai vaikuttamattomuudesta.
Äärimaan mukaan kliinisen tutkimuksen strateginen merkitys tulisi ymmärtää kaikilla päätöksenteon tasoilla.
Traumakirurgia on välttämätöntä, mutta kun puhutaan elektiivisestä hoidosta, on varteenotettavaa kysyä, mitä kannattaa tehdä ja mitä ei.
– Meidän on pakko pohtia, mihin leikkaussalikapasiteettimme ja resurssimme riittävät.
Hoitojen karsimiseen ei ainakaan toistaiseksi ole mitään valmista mallia.
– Senpä takia onkin tärkeää, että tehdään ja testataan. Olen kuullut useampia skeptisiä puheenvuoroja siitä, ettei esimerkiksi laatupainotteinen elinvuosi mittarina toimi käytännön työssä. Vaikka terveyshyödyn metriikka varmasti vielä kehittyykin, olen sitä mieltä, että jostain on nyt lähdettävä liikkeelle, avattava keskustelu ja kokeiltava.
"Lääkärin pitäisi olla terveen kriittinen"
LL Aleksi Raudasojan viime vuonna julkaistun väitöskirjan mukaan valtaosa lääkäreistä kokee, että vähähyötyisestä hoidosta luopumista haittaavat kiire ja virheiden pelko.
Mitä yksittäinen lääkäri sitten voi tehdä asian eteen?
– Lääkärin pitäisi olla terveen kriittinen siitä, miten hänen työnsä hyödyttää potilasta. Helposti sitä lukkiutuu tekemään asiat automaattisesti samalla tavalla, sanoo Pirkanmaan hyvinvointialueen vaikuttavuusylilääkäri Suvi Liimatainen.
Liimataisen mukaan lääkärin tulisi olla kiinnostunut ja tietoinen siitä, mitä hänen toimintansa maksaa.
– Täytyy olla ymmärrys siitä, että on itse osavastuussa taloudellisesta tilanteesta. Jos olisi aikaa perustella potilaalle kaikki päätökset, tilanne voisi olla erilainen. Herkästi olen itsekin tehnyt kiireessä vaikuttamattomia päätöksiä, jotta asiassa päästään eteenpäin.
Keski-Suomen hyvinvointialueen ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vaikuttavuusylilääkäri Aapo Tahkola on samaa mieltä siitä, että yksittäinenkin lääkäri voi vaikuttaa.
– Hän voi viedä esimerkiksi johtajaylilääkärille ehdotuksia vähähyötyisistä hoidoista ja kysyä, pitäisikö asiasta linjata omalla hyvinvointialueella.
Tahkola mainitsee myös kansallisen HTA-koordinaatioyksikön (FinCCHTA) ylläpitämästä verkkosivustosta, johon kuka tahansa voi ehdottaa aihetta kansallisesti arvioitavaksi.
– Toivoisin, että tavalliset lääkärit, jotka havahtuvat vähähyötyiseen hoitoon, ehdottaisivat aiheita tälle arviointiporukalle.
Tahkolan mielestä on tärkeää erottaa turha ja vähähyötyinen hoito.
– Turhista kaikki haluavat eroon. Ongelma on se, että vähähyötyisistä hoidoista on kuitenkin joillekin jonkinlaista hyötyä. Niille löytyy yleensä myös puolustajia, joskus jopa hoitosuositusten muodossa.
Tahkolan mukaan Suomessa ollaan todella varovaisia haastamaan suosituksia.
– Keskustelua pitäisi käydä jatkuvasti. Nyt me teemme aika paljon asioita, joista ei ole alun perinkään ollut kunnollista näyttöä tai joiden kustannusvaikuttavuus on heikko.
Näistäkin on luovuttu
Alaselän röntgentutkimukset:
Keski-Suomen hyvinvointialue on luopunut hoitosuosituksen vastaisista sukukypsässä iässä olevien naisten alaselän röntgentutkimuksista. Lääkäreille on annettu Käypä hoito -suosituksen mukainen ohjeistus alaselän röntgenkuvantamistutkimuksiin erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa. Röntgenhoitajille on annettu ohjeistus puuttua, jos kuvantamisohjeistusta ei noudateta.
Röntgentutkimukset ja sen kautta potilaiden säteilyrasitus ovat vähentyneet. Lääkäreiden lähetteiden tekemiseen käyttämää työaikaa on säästynyt ja röntgenhoitajien työmäärä vähentynyt.
Keski-Suomi palkittiin tästä toimintatavan muutoksesta Hukanpoistaja-palkinnolla viime vuonna.
Kaikkien kolesteroliarvojen mittaaminen:
Pirkanmaan hyvinvointialue (Pirha) on muuttanut pitkäaikaissairaiden seurantaohjeita perusterveydenhuollossa. Ohjeisiin on kerätty hyvässä hoitotasapainossa olevien pitkäikaissairauksien kontrollikäytänteitä, jotka eivät perustu näyttöön niiden hyödyistä.
Pirha on linjannut muun muassa, että diabetesta sairastavilta ei mitata vuosittain kaikkia kolesteroliarvoja eli lipidejä, vaan seurannassa riittää vuosittainen LDL-kolesteroliarvon mittaaminen. Tämä oli Pirhan mukaan tietoinen poikkeama hoitosuosituksista ja priorisointia.
Silmänpohjankuvaukset:
Pohjois-Karjalassa (Siun sote) on luovuttu osasta diabetesta sairastavien silmänpohjankuvauksia. Pieniriskisten potilaiden silmänpohjakuvauksia on harvennettu.
Kliiniseen kokemukseen pohjautuen on laadittu yksilöidyt seurantaohjeet siitä, kuinka usein kuvantaminen on järkevää tehdä pieniriskisille potilaille eli heille, joilla verensokerin hoitotasapaino on aina ollut hyvä. Omasta tietojärjestelmästä pystytään raportointityökalun avulla määrittämään ne henkilöt, jotka ovat hyvässä hoitotasapainossa ja ne, jotka eivät ole.
Kuvattavien määrä on vähentynyt merkittävästi, ja kuvaukset on voitu keskittää niihin, joilla on riski silmänpohjamuutoksiin.
