Lyhytaikaiset kuntoutushoitojaksot Kellokosken sairaalassa vuosina 1992-1996

Suomessa useissa psykiatrisissa sairaaloissa ja päiväosastoilla on toteutettu lyhytaikaisia ennalta sovittuja intervallihoitojaksoja, mutta tutkimusta näistä ei ole tehty. Kellokosken sairaalassa aloitettiin tämäntyyppiset hoitojaksot 1992. Tarve tällaiseen kuntoutushoitoon tuli siitä, että yhä useampi pitkäaikaispotilas siirrettiin avohoitoon, mutta koska avohoidon resurssit olivat riittämättömät, alkoi ilmaantua ns. pyöröovipotilaita, jotka yhä uudestaan ja uudestaan hakeutuivat sairaalaan. Jotta tämä kierre saatiin katkaistuksi, ryhdyttiin ennalta sopimaan lyhytaikaisia hoitojaksoja sairaalaan avohoidossa selviytymisen tukemiseksi.

Tällä tutkimuksella pyrittiin selvittämään lyhyiden, ennalta sovittujen kuntoutushoitojaksojen vaikutusta psykiatrisen potilaan elämään ja sairastamiseen. Kuntoutushoitojaksot Kellokosken sairaalassa aloitettiin monista syistä. Monella potilaalla kuntoutushoitojen avulla yritettiin tukea lääkityksen säännöllistä käyttämistä. Oma erityisryhmänsä olivat potilaat, jotka hakivat pitkävaikutteisen injektiolääkityksensä sairaalasta, ja klotsapiinihoidossa olevat potilaat, joiden kuntoutushoitoon yhdistettiin kuukausittaiset verenkuvaseurannat. Joukossa oli myös potilaita, jotka tarvitsivat erityisen paljon tukea pystyäkseen asumaan yksin omassa asunnossa. Kuntoutushoitojaksoja aloitettiin myös niiden elämää strukturoivan merkityksen takia. Potilaan elämässä oli jaksoja, jolloin hän pyrki selviämään avohoidossa, ja suunniteltuja kuntoutushoitojaksoja, jolloin tarkasteltiin esimerkiksi lääkitystä ja psyykkistä vointia. Myös vaikeasti hallittavia oireita, kuten aggressiivista, itsetuhoista ja passiivista käytöstä yritettiin kuntoutushoitojaksojen avulla paremmin valvoa.

Varsin vaikeasti mitattava kuntoutushoitojaksojen hyöty tuli konkreettisesti esiin ensinnäkin sairaalapäivien määrässä vuosittain. Toinen tärkeä seikka, jolla kuntoutushoitojaksojen hyötyä saattoi arvioida, oli potilaan sosiaalinen selviytyminen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen kerättiin tiedot kaikista Kellokosken sairaalan kuntoutushoitopotilaista, jotka tulivat vuosina 1992-96 kuntoutushoitojaksolle. Näin aineistoon kertyi yhteensä 101 potilasta, joille oli myönnetty asiakasmaksuasetuksen 14. pykälä:n nojalla lääkinnällistä kuntoutusta. Tämän asetuksen mukainen kuntoutusjakso Kellokosken sairaalassa tarkoittaa sitä, että potilas tulee ennalta sovitusti vapaaehtoisesti lyhytaikaiselle hoitojaksolle. Potilaalle tehdään lähete tai maksusitoumus lääkinnälliseen kuntoutukseen, jolloin hoito maksaa potilaalle 40 markkaa vuorokaudelta. Näitä jaksoja voi yksittäisen potilaan kohdalla olla korkeintaan 2 kuukauden ajan vuodessa, mutta tämä voi koostua useammasta lyhyestä kuntoutusjaksosta.

Tutkimuksessa tarkasteltiin potilaiden sairauskertomuksia, joista kartoitettiin sukupuoli ja ikä, minkä takia kuntoutushoito on aloitettu, kuinka usein kuntoutushoitoja on ja kuinka pitkiä ne ovat, oliko jaksoja keskeytetty tai jatkettu liian pitkään, minkälaista hoito oli ollut ennen kuntoutushoitoja ja minkälainen hyöty kuntoutushoitojaksoista oli ollut.

Aineisto jaettiin kahteen ryhmään: A-ryhmän muodostivat potilaat, jotka pysyivät suunnitellussa kuntoutushoito-ohjelmassa, ja B-ryhmän potilaat, jotka lopettivat hoidot. Ryhmiä vertailtiin keskenään ja lisäksi A-ryhmää tarkasteltiin saavutettujen hyötyjen kannalta ja B-ryhmää mm. siltä kannalta, miksi potilaita jäi hoito-ohjelmasta pois ja miten heidän kohdallaan loppujen lopuksi kävi.

Kuntoutushoitojen hyötyä tarkasteltiin kahdesta näkökulmasta. Ensinnäkin laskettiin sairaalapäivät vuosi ennen kuntoutushoitojen alkamista sekä vuosi alkamisen jälkeen ja näitä päiviä vertailtiin keskenään. Toinen näkökulma kuntoutushoitojen hyödyn tarkastelemiseen tuli esiin potilaan sosiaalisen selviytymisen yhteydessä. Jos potilaan sosiaalinen selviytyminen kuntoutushoitojaksojen aikana selvästi parani, katsottiin tämän myös hyödyntävän potilaan elämäntilannetta. Sosiaalinen selviytyminen konkreettisesti näkyi mm. siinä, että potilas siirtyi kokonaan avohoitoon tai selviytyi avohoidossa paremmin. Kun potilaan psykoottisuus ja aggressiivisuus sekä eristäytyneisyys tai itsetuhoajatukset vähenivät, vähenivät myös ympäristön (naapurien ja perheenjäsenten) valitukset. Nämä olivat niinikään merkkejä sosiaalisen selviytymisen paranemisesta.

TULOKSET

Potilaista oli miehiä 59 ja naisia 42. Ikäjakauma oli 21-70 vuotta: alle 30-vuotiaita oli 11 %, 31-50-vuotiaita 75 % ja 51-60-vuotiaita 11 %, yli 60 vuotiaita oli vain muutama.

Suurin osa potilaista eli 67 % sairasti skitsofreniaa (taulukko 1). Skitsoaffektiivisen psykoosin diagnoosi oli 14 %:lla potilaista ja tarkemmin määrittämätön psykoosi 7 %:lla. Muut päädiagnoosit olivat persoonallisuushäiriö, maanis-depressiivinen häiriö tai depressio. Sivudiagnoosina 8 potilaalla oli alkoholismi ja 4 potilaalla persoonallisuushäiriötä.

Suurimmalle osalle potilaista eli 47:lle oli suunniteltu kuntoutushoitojaksoja kerran kuussa tai joka toinen kuukausi. Suosittu ohjelma oli myös kuntoutusjakson järjestäminen kerran tai kaksi kertaa vuodessa (34 potilasta). 20 potilasta kävi kuntoutushoidossa 3-4 kuukauden välein.

Kuntoutushoitojaksojen pituus vaihteli huomattavasti, 3 päivästä 4 viikkoon. Tavallisin kuntoutushoitojakso oli 3-5 päivää; sellainen oli valittu 68 potilaalle. 18 potilasta kävi 1-2 viikon jaksoilla, 3 viikon hoitojaksoja oli 7 potilaalla, ja vain muutamalle potilaalle oli suunniteltu 4 viikon tai pitempiä kuntoutushoitojaksoja.

Potilasaineisto jaettiin A- ja B-ryhmään sen perusteella, pysyivätkö potilaat suunnitellussa kuntoutushoito-ohjelmassa vai eivät. Ryhmässä A olivat 49 potilasta, jotka pysyivät moitteettomasti suunnitellussa kuntoutushoito-ohjelmassa, ja ryhmään B tulivat 52 potilasta, jotka lopettivat kuntoutushoitojaksot. Kummassakin ryhmässä sairaalahoitopäivien määrä pieneni kuntoutushoidon myötä (taulukko 2). Kaikkiaan yli puolet potilaista käytti kuntoutushoitojaksoja sisältäneen vuoden aikana vähemmän sairaalahoitoa kuin vuotta aiemmin.

Tieteellisesti validia mittaria sosiaalisen selviytymisen mittaamiseen ei tähän tutkimukseen löytynyt. Kuntoutushoitojen vaikutusta potilaiden sosiaaliseen selviytymiseen tarkasteltiin käyttämällä kriteereinä oireiden lievittymistä, naapurien tai omaisten valituksien vähenemistä, lääkityksen säännöllistä käyttöä ja omatoimisuuden lisääntymistä. Mikäli näitä havaintoja potilaista ei kuntoutushoitojaksojen välillä voitu tehdä, katsottiin sosiaalisen selviytymisen pysyneen muuttumattomana. A-ryhmän potilaista 88 %:lla sosiaalinen selviytyminen parani (taulukko 3); ts. sovitussa kuntoutushoito-ohjelmassa pysyneet potilaat selviytyivät avohoidossa paremmin kuin hoidon keskeyttäneet.

Säännölliset kuntoutushoitojaksot lopetti 52 potilasta eli puolet tutkimuksen aineistosta (taulukko 4). Hoitojen lopettamisen syynä ei välttämättä ollut hoidon epäonnistuminen vaan joissakin tapauksissa myös kuntoutushoitojen selvä hyöty: 19 potilasta siirtyi avohoitoon (esim. palvelutaloon, kuntoutuskotiin, omaan asuntoon ja mielenterveystoimiston hoitoon) ja yksi potilas sairaala-asuntolaan.

Sen sijaan 16 potilasta katosi seurannasta tai heistä ei sairauskertomuksissa ollut kuntoutuksen jälkeen tietoa. Lisäksi neljässä sairauskertomuksessa oli maininta, että kuntoutushoidot lopetettiin, koska potilaat eivät halunneet pysyä laaditussa kuntoutushoito-ohjelmassa eivätkä näin ollen kyenneet sitoutumaan hoitoihin. Kymmenen potilaan tilanne huononi niin, että pitkäaikaishoitoon joutui kahdeksan potilasta ja Niuvanniemen sairaalaan yksi potilas.

Potilastapaus. Potilas on 47-vuotias mies, jolla on ollut psyykkisiä oireita lapsesta saakka. Jo kouluiässä hänellä esiintyi sosiaalisia pelkoja - esimerkiksi kaupassakäynti ja linja-automatkat pelottivat - ja lisäksi potilas tarkkaili itseään pakko-oireisesti. Hän kirjoitti ylioppilaaksi vuonna 1972 ja sen jälkeen hänellä oli lyhyitä työsuhteita. Ammattikoulutusta hänellä ei ole.

Potilaan ensimmäinen psykiatrinen sairaalahoito oli vuonna 1974 Lapinlahden sairaalassa, ja sen jälkeen hän on ollut hoidossa useasti. Vuonna 1978 hän oli ensimmäistä kertaa hoidossa Kellokoskella, jossa häntä oli sen jälkeen hoidettu ainakin 40 hoitojaksoa, diagnoosina paranoidinen skitsofrenia. Kaiken kaikkiaan potilaan taudinkuva on ollut hyvin vaikea, ja siihen on kuulunut myös jaksoja, jolloin kotona asuminen oli mahdotonta pakonomaisten ajatusten takia. Lisäksi hänellä oli tarkat rituaalit pesemisessä ja kaupassakäynnissä. Klotsapiinilääkitys potilaalle aloitettiin vuonna 1990, mutta taudinkuva pysyi lähes muuttumattomana. Tämän jälkeen kokeiltiin harjoittelujaksoja kuntoutusosastoilla ja kuntoutuskodeissa, mutta ne epäonnistuivat.

Potilaan sairaalahoitojaksot olivat pitkiä; vuosina 1991-93 hänellä oli kahden vuoden yhtämittainen sairaalahoitojakso. Vuonna 1993 aloitettiin kuntoutushoidot siten, että potilas oli kotona 10 päivää ja 5 päivää sairaalassa. Aluksi hänellä esiintyi runsaasti pelkoja ja hän kävi päivisin keskustelemassa kuntoutuskodin hoitajan kanssa. Vuonna 1994 hoidossa siirryttiin 2 viikon kotonaolojaksoihin ja 5 päivän sairaalajaksoihin. Keväällä kotijaksot pitenivät kuukauteen.

Ahdistus yksin selviytymisestä alkoi helpottaa ja potilas rupesi liikkumaan polkupyörällä. Vuonna 1995 kotijaksot pitenivät 6 viikkoon, sairaalajaksot pysyivät 5 päivässä. Vuonna 1996 potilas alkoi selviytyä jo 2 kuukautta kotona. Vuonna 1997 potilaan kotijaksot ovat 2,5 kuukautta ja sairaalassa kuntoutusjaksot 10 päivää ja lisäksi potilas on käynyt avohoidossa päivätoimintakeskuksessa.

POHDINTA

Suomen psykiatrisissa sairaaloissa tapahtuvista lyhytaikaisista kuntoutushoitojaksoista ja niiden esiintyvyydestä ei ole aiemmin julkaistu tutkimuksia, eikä kuntoutushoitojaksojen hyödyistä tai haitoista näin ollen ole juurikaan tietoa. Tämä selvitys kuntoutushoitojaksoista Kellokosken sairaalassa vuosina 1992-96 on eräänlainen alustava tutkimus. Kysymyksessä on joka tapauksessa varsin raskas aineisto, koska suurimmalla osalla potilaista oli jo takanaan pitkä ja vaikea sairaushistoria ja kroonistumista oli ehtinyt tapahtua jo usean vuoden ajan.

Pitkän laitoshoidon jälkeen kotiutettujen potilaiden yksinäisyys ja heikko toimintakyky on suuri haaste psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. Sairaalahoitopäivien määrän muuttumisen ja sosiaalisen selviytymisen näkökulmista tutkimus osoitti kuntoutushoitojaksoista olevan selvästi hyötyä, koska yli puolella potilaista sairaalapäivien määrä vuodessa pieneni kuntoutushoitojen aikana. Lisäksi suurimmalla osalla potilaista sosiaalinen selviytyminen parani, mikä tarkoittaa myös eräänlaista elämänlaadun paranemista. Etenkin sellaisilla potilailla, jotka pysyivät suunnitellussa kuntoutushoito-ohjelmassa (ryhmä A), sosiaalinen selviytyminen parani selvästi ja ainoastaan pieni osa näistä potilaista ei hyötynyt kuntoutushoitojaksoista. Nämä potilaat selviytyivät avohoidossa paremmin kuin kuntoutushoitojaksot lopettaneet.

Nykyään suositaan kroonisesti psyykkisesti sairaiden potilaiden siirtoa avohoitoon (1,2). Näyttää siltä, että psykiatristen potilaiden joukosta erottuu ryhmä, joka tarvitsee toistuvia hoitojaksoja sairaalassa. Nykyisessä laitoshoitoa korvaavassa avohoitojärjestelmässä näyttää olevan toivomisen varaa, koska näitä toistuvia sairaalahoitojaksoja ei avohoitojärjestelmä pystyy korvaamaan. Tämä hoidon puute koskee erityisesti pitkään sairastaneita skitsofreniapotilaita. Erityisesti palvelujen vähäisyys koskee sosiaalista kuntoutusta sairaalahoidon jälkeen.

Tämän tutkimuksen perusteella olisi ehkä syytä harkita ainakin yhtenä välimuotona kuntoutushoitojaksoja, joiden avulla potilaan sosiaalista selviytymistä avohoidossa parannetaan ja ainakin ensimmäisinä vuosina vähennetään sairaalapäivien määrää. Yhdellä sairaansijalla kyetään hoitamaan vuosittain 30-50 kuntoutusjaksoa. Kuntoutusjaksot edistävät vapaaehtoista laitokseen tuloa ja näin todennäköisesti vähentävät pakkohoidon tarvetta. Tulevaisuudessa olisi tärkeää tehdä kuntoutushoitopotilaista tieteellisesti validi tutkimus, jossa tarkasteltaisiin prospektiivisesti kuntoutushoidon hyötyä erityisillä elämänlaatumittareilla ja selvitettäisiin, voiko psyykkisesti sairaiden elämänlaatua todella parantaa kuntoutushoitojen avulla.