Päivystyskäynnit ovat lisääntyneet erityisesti kotihoidon asiakkailla

Laki velvoittaa, että kiireellistä hoitoa on saatavilla aina, muun muassa ympärivuorokautisissa yhteispäivystyksissä (1). Päivystykset ovat viime aikoina olleet erityisen paineen alla (2,3,4). Suomessa lisääntynyttä päivystyspalveluiden käyttöä ja siihen liittyviä tekijöitä tarkastelleita tutkimuksia on kuitenkin vain vähän.

Päivystysten ruuhkautumista selittävät muun muassa perusterveydenhuoltoon pääsyn ongelmat (5,6). Väestön ikääntyminen ja sosiaalipalveluiden haasteet näkyvät myös palvelukäytön lisääntymisenä (7,8,9). Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat ovat usein ikääntyneitä ja palvelutarpeiltaan moninaisia. Tämä voi johtaa siihen, että kaikkia ongelmia ei pystytä hoitamaan päivystyksessä ja terveydenhuolto kuormittuu häiriökysynnän takia (10,11,12,13,14).

Suuri osa toistuvista päivystyskäynneistä pystyttäisiin usein hoitamaan muualla (5,7,14,15). Useilla alueilla kehitetyillä iäkkäiden palveluiden asiakkaiden vastuulääkärimalleilla ja yhden hengen liikkuvilla päivystysyksiköillä on pyritty vähentämään erikoissairaanhoidon käyttöä (16,17). Ikääntyneiden päivystysasiakkaiden hoitaminen perustason palveluissa, missä pyritään hoidon jatkuvuuteen ja monialaisten palvelujen hyödyntämiseen, voi vähentää sairaala- ja päivystyskäyntejä (18,19).

Toistuviin päivystyskäynteihin yhteydessä olevien ja erityisesti sosiaalihuollon palveluihin liittyvien tekijöiden selvittäminen voi edistää paljon palveluita tarvitsevien asiakkaiden tunnistamista ja palveluiden yhteensovittamista. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa ikääntyneiden toistuviin päivystyskäynteihin yhteydessä olevista tekijöistä. Tutkimuksessa selvitettiin ikääntyneiden sosiaalipalvelujen kustannusten yhteyttä lisääntyneeseen päivystyspalveluiden käyttöön. 

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus perustui rekisteriaineistoon, joka koostui Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) hoitoilmoitusrekisterien tiedoista, Tilastokeskuksen ja Kelan rekisteritiedoista sekä yksiköllisistä palvelujen käytön kustannuksista. Aineisto sisälsi kaikki 31.12.2017 Suomessa vakituisesti asuvat henkilöt. Aineisto on kuvattu tarkemmin erillisissä julkaisuissa (20,21).

Aineistoon yhdistettiin sairaala- ja yhteispäivystysten kiireellisten käyntien tiedot erikoissairaanhoidon hoitoilmoitusrekisteristä. Aineisto sisälsi koko maan sairaala- ja yhteispäivystysten vuoden 2017 käynnit. Tutkimuksen kohteeksi rajattiin yli 74-vuotiaat.

Aineistoon oli laskettu tehostetun palveluasumisen, kotihoidon ja omaishoidon tuen yksilölliset vuoden 2017 kustannukset. Kotihoidon kustannukset perustuivat toteutuneisiin käynteihin, ja tehostetun palveluasumisen kustannukset perustuivat hoitovuorokausien määrään. Tehostetun palveluasumisen pienemmät kustannukset tarkoittavat, että asiakas on ollut palvelussa vain osan vuodesta.

Kustannustietoja käytettiin käyntien ja hoitovuorokausien määrien sijaan, sillä euromääräiset kustannukset kuvaavat tarkemmin resurssien käyttöä, esimerkiksi eri työntekijäryhmien käyntien osalta. Tuloksissa kustannukset voidaan suoraan rinnastaa palvelujen käyttöön.

Taustamuuttujat olivat ikä, sukupuoli ja siviilisääty. Yksilöllistä sairastavuutta mitattiin pitkäaikaissairausdiagnoosien määrällä (20) ja Kelan korvatuilla lääkekustannuksilla. Sosioekonomista asemaa mitattiin vuosittaisilla eläketuloilla. Euromääräisiä muuttujia tarkasteltiin kvartaaleittain.

Tutkimuksessa vertailtiin useasti päivystyspalveluissa asioineita ja vertailujoukkoa. Lisääntyneeksi palvelukäytöksi määriteltiin vähintään neljä päivystyskäyntiä vuoden 2017 aikana (vrt. 22–24). Neljän käynnin nähtiin kuvaavan paljon palveluita käyttävää ryhmää (25). Muiden raja-arvojen kokeileminen ei muuttanut tuloksia olennaisesti. Vertailujoukkona analyyseissä olivat kaikki yli 74-vuotiaat, joilla oli vuoden aikana vähemmän kuin neljä käyntiä (kuvio 1).

Analyysin ensimmäisessä vaiheessa kuvattiin ryhmien ominaisuuksia keskiarvojen ja mediaanien avulla. Regressioanalyysiä varten kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen kustannukset jaettiin kvartaaleihin, joiden vertailuryhmä oli 0 €:n kustannukset. Omaishoidon tuen jakauman takia sen kustannukset jaettiin kahteen puoliskoon. Lääkekustannusten ja eläketulojen kvartaalien vertailuryhmä oli alin kvartaali.

Logistisen regressioanalyysi tehtiin kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa mallissa oli mukana tehostetun palveluasumisen, kotihoidon ja omaishoidon kustannukset. Toisessa vaiheessa malli vakioitiin taustamuuttujilla sekä sairastavuutta ja sosioekonomista asemaa mittaavilla muuttujilla. Mallien tilastollista suoriutumista arvioitiin uskottavuusosamäärätestillä ja McFaddenin pseudo R² -luvulla.

Muuttujien yhteyttä lisääntyneeseen päivystyspalveluiden käyttöön kuvattiin OR-lukujen avulla (odds ratio eli kerroinsuhde). Suuri OR-arvo kertoo vahvasta positiivisesta yhteydestä palvelujen käyttöön. Sen sijaan alle yhden arvot tarkoittavat käänteistä yhteyttä (suojaava tekijä). Aineisto analysoitiin R 3.6.2 -ohjelmistolla.

Tulokset

Aineistossa 12 prosenttia (n = 19 002) päivystyspalveluita käyttäneistä (n = 163 226) oli paljon palveluja käyttäneitä asiakkaita (yhteensä 104 249 käyntiä, kuusi vuoden aikana) (taulukko 1). Vertailujoukolla (n = 515 010) oli vuoden aikana yhteensä 214 605 päivystyskäyntiä, keskimäärin 0,4 vuoden aikana. 370 786 henkilöllä ei ollut käyntejä lainkaan. Aineiston sukupuolijakauma oli naispainotteinen (61 %). Vertailujoukkoon verrattuna päivystyksessä paljon asioineet olivat keskimäärin vuoden vanhempia ja asuivat useammin yksin.

Kotihoidon keskimääräiset kustannukset olivat kolminkertaiset paljon päivystyspalveluita käyttäneiden joukossa (5 504 € ja 1 878 €). Tehostetun palveluasumisen kustannukset olivat ryhmissä samansuuruiset (3 737 € ja 3 823 €). Omaishoidon keskimääräiset kustannukset olivat 200 € suuremmat paljon päivystyspalveluita käyttäneillä kuin vertailujoukolla (401 € ja 207 €).

Tutkimusjoukon sosioekonominen asema ei eronnut vertailujoukosta. Paljon päivystyspalveluita käyttäneillä oli keskimäärin korkeampi sairastavuus keskimääräisten pitkäaikaissairausdiagnoosien määrän ollessa 5,5, kun vertailuryhmässä se oli 3,4. Myös keskimääräiset lääkekustannukset olivat neljän tai useamman päivystyskäynnin joukossa vuoden aikana yli kaksinkertaiset (1 467 € ja 780 €).

Ikääntyneiden palveluiden kustannukset olivat tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä päivystyspalveluiden käyttöön kummassakin mallissa. Muuttujien yhteyttä kuvaavat OR-luvut on esitetty taulukossa 2. Mallin vakioiminen taustamuuttujilla vähensi erityisesti kotihoidon käytön yhteyttä selitettävään muuttujaan.

Taustamuuttujilla vakioidussa mallissa kotihoidon kustannukset olivat yhteydessä lisääntyneeseen päivystyspalveluiden käyttöön (ylin kvartaali OR = 3,83; 3,65–4,01). Tehostetun palveluasumisen kustannukset olivat sen sijaan käänteisesti yhteydessä päivystyskäynteihin, eli suuremman osuuden vuodesta tehostetussa palveluasumisessa oleminen vähensi todennäköisyyttä lisääntyneeseen päivystyspalveluiden käyttöön (ylin kvartaali OR = 0,40; 0,35–0,45). Omaishoidon tuen maksimimäärän saaminen oli suojaava tekijä lisääntyneelle päivystyspalveluiden käytölle (OR = 0,68; 0,62–0,74).

Taustamuuttujista sairastavuutta kuvaavat muuttujat ennustivat eniten palveluiden lisääntynyttä käyttöä. Pitkäaikaissairausdiagnoosien määrän lisääntyessä todennäköisyys toistuvaan päivystyspalveluiden käyttöön nousi merkittävästi. Korkeammat lääkekustannukset olivat vahvasti yhteydessä päivystyskäynteihin.

Alimman eläketulojen kvartaalin ikääntyneillä oli jonkin verran vähemmän lisääntynyttä päivystyspalveluiden käyttöä. Miehillä oli jonkin verran suurempi todennäköisyys olla paljon päivystyspalveluita käyttäviä. Siviilisäädyn vaikutus jäi pieneksi.

Päätelmät

Tutkimuksen tulosten mukaan erityisesti kotihoidon asiakkaat käyttävät paljon päivystyspalveluja. Omaishoidon tuen maksimimäärän saaminen ja tehostetussa palveluasumisessa koko vuoden oleminen suojasivat lisääntyneeltä päivystyspalveluiden käytöltä. Taustamuuttujista korkealla sairastavuudella oli vahvin yhteys toistuviin päivystyskäynteihin.

Kansallisena tavoitteena on, että ikääntyneiden kotona asumista tuetaan mahdollisimman pitkään kotihoidon palveluiden ja omaishoidon avulla (26). Vain pieni osa ikääntyneistä on tehostetun palveluasumisen tai laitoshoidon piirissä. Tulosten valossa näyttää kuitenkin siltä, että kotihoito ei vastaa kaikkien asiakkaiden palvelutarpeisiin. Osa kotihoidon asiakkaista saattaa paikata tai täydentää palveluitaan toistuvilla päivystyskäynneillä, jotka voitaisiin hoitaa tehokkaammin ja asiakaslähtöisemmin perusterveydenhuollossa tai sosiaalihuollon palveluissa.

Tutkimus tuottaa tärkeää tietoa ikääntyneiden palveluiden vaikutuksista päivystyspalveluiden käyttöön. Tulokset eivät kuitenkaan pysty osoittamaan, ovatko syynä liian vähäiset kotihoidon palvelut vai puutteelliset lääkäripalvelut.

Aiemmin on todettu, että palvelurakenteeltaan kotihoitovaltaisilla alueilla työntekijät kuormittuvat kummassakin hoitomuodossa enemmän. Tämän voi tulkita merkitsevän sitä, että kotihoitovaltainen palvelurakenne tuottaa sekä kotihoitoon että ympärivuorokautiseen hoitoon kuormittavampia asiakkaita tai kokonaisuutena vähemmän palveluita (27). Kysymykseksi nousee, onko kotihoidossa liian huonokuntoisia asiakkaita vai onko tarjotun palvelun määrä liian pieni.

Kotihoitoa korostava ikääntyneiden palveluiden politiikka on voinut lisätä ikääntyneiden päivystyspalveluiden tarvetta ja käyttöä, erityisesti jos kotihoidon palveluiden laatua tai riittävyyttä sekä toisaalta tehostetun palveluasumisen saatavuutta ei ole pystytty tarpeeksi edistämään. Kotihoidon lääkäripalvelujen toimivuus ja saatavuus on myös saattanut vaikuttaa päivystyspalvelujen käyttöön.

Useilla alueilla käyttöön otetuista erillisistä lääkäripalveluista on myönteisiä kokemuksia. Samoin on kehitetty malleja, joissa ensihoidon sijaan liikkuva yksikkö pyrkii hoitamaan asiakkaan tarpeet hänen kotonaan (usein etäyhteydessä terveyskeskuksen tai päivystyksen kanssa).

Palveluasumisessa ryhmä, joka oli ollut koko vuoden ajan hoidossa, käytti vähemmän päivystyspalveluita. Vain osan vuodesta palveluissa olleet asiakkaat käyttivät päivystyspalveluita enemmän. Tämä voi kuvata sitä, että palveluasumiseen siirtyvillä asiakkailla on ollut terveydentilaan liittyviä ongelmia, mutta kotihoidossa lääkäripalvelut eivät ole olleet riittäviä.

Tulokset ovat vuodelta 2017, jolloin ympärivuorokautista hoitoa oli vähennetty, mutta kotihoidon resurssit eivät olleet kasvaneet vastaavasti. Nyt kotihoidon ongelmat ovat entistä suuremmat ja henkilöstön rekrytointivaikeudet ovat jatkuneet, sillä valtaosa uusista rekrytoinneista kohdistuu tehostettuun palveluasumiseen. Vuonna 2022 kotihoidossa tehtiin 1,8 miljoonaa vähemmän käyntiä verrattuna vuoteen 2021 (28,29).

Osa ikääntyneistä voi kokea yksinäisyyttä ja turvattomuutta kotona asuessaan ja toivoa kotona asumisen sijaan mahdollisuutta asua palvelutalossa (30). Juuri ilmestyneessä tutkimuksessa asiakkaalle kohdentunut päivittäinen hoitoaika on kotihoidossa keskimäärin huomattavan pieni, erityisesti verrattuna tehostettuun palveluasumiseen (31). Myös osalle muistisairaista asiakkaista kotihoidon tarjoama apu on riittämätöntä (32).

Kotihoidon resurssien riittävyys on noussut jälleen esille vain ympärivuorokautiseen hoitoon säädetyn henkilöstömitoituksen jälkeen. Panostus ikääntyneiden palveluiden ytimeen, eli kotihoitoon (ml. lääkäripalvelut), voisi tulosten mukaan vähentää päivystyspalveluiden käyttöä. Kun kotihoito ei pysty enää vastaamaan asiakkaan palvelutarpeeseen, tehostettuun palveluasumiseen siirtyminen voi vähentää toistuvia päivystyskäyntejä.

Tulokset osoittivat, että päivystyksen käyttö on lisääntynyttä, kun asiakas on siirtymässä kotihoidosta ympärivuorokautiseen hoitoon. Myös omaishoidolla voi jatkossa olla merkittävä rooli ikääntyneiden kasvaviin palvelutarpeisiin vastaamisessa.

Tulokset päivystyspalveluiden lisääntynyttä tarvetta selittävistä taustatekijöistä olivat linjassa aikaisempien tutkimusten kanssa. Sairastavuus ja sosioekonominen asema ovat nousseet aikaisemminkin tekijöiksi toistuville päivystyskäynneille (33,34). Alueelliset erot on jatkossa myös huomioitava, sillä esimerkiksi palveluihin pääsyn kriteerit voivat vaihdella merkittävästi hyvinvointialueittain.

Tutkimuksen vahvuuksiin kuului laaja ja edustava aineisto, joka sisälsi jokaisen yli 74-vuotiaan eläkeläisen sairaala- ja yhteispäivystysten käyntitiedot vuodelta 2017. Tämä takasi vahvan tilastollisen voiman analyyseille.

On tärkeä huomioida, että tulokset koskevat vuotta 2017. Vaikka ikääntyneiden palvelujärjestelmässä on tapahtunut muutoksia, kotihoidon ongelmat ja asema eivät ole todennäköisesti juurikaan muuttuneet.

Paljon päivystyspalveluita käyttäneistä ikääntyneistä tulisi saada tarkempaa tietoa. Kansalliseen käyttöön tullut RAI-järjestelmä mahdollistaa kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen asiakkaiden toimintakyvyn ja päivystyksen käytön tarkemman tutkimisen. Jatkossa tulisi myös selvittää päivystyspalveluihin hakeutumisen syitä sekä diagnooseja, joita ei tässä tutkimuksessa otettu huomioon.