Laaja alueellinen vaihtelu hoidon käytössä viittaa useimmiten siihen, että hoidon valintaa ohjaavat alueelliset hoitokäytännöt ja uskomukset hoidon hyödyistä eikä tieteellinen näyttö (1).

Kiistattomasti hyödyllisiksi tai haitallisiksi osoitettujen hoitojen antaminen jättää vähän varaa harkinnalle. Sen sijaan kun hyödyt ja haitat lähestyvät toisiaan, lääkärien käsitykset hoitojen kannattavuudesta alkavat vaihdella. Tämä johtaa laajaan vaihteluun leikkausten indikaatioissa.

Kirurgisissa hoidoissa alueellinen vaihtelu on tutkitusti yhdistynyt nimenomaan lääkärien käsityksiin leikkauksen indikaatioista. Sairauden esiintyvyys ja diagnostiset käytännöt selittävät vain pienen osan leikkausmäärien alueellisesta vaihtelusta (1).

Terveydenhuollon resurssien riittämättömyys ja kustannusten kasvu näkyvät päivittäin uutisotsikoissa. Kustannuskriisin vuoksi keskusteluun ovat nousseet leikkaushoidot, joiden hyöty on osoitettu merkityksettömäksi tai jotka ovat osoittautuneet haitallisiksi. Tällaisten hoitojen ilmaantuvuus vaihtelee tyypillisesti alueittain (1). Ne johtavat turhiin kustannuksiin potilaalle tai tuhlaavat rajallisia terveydenhuollon resursseja (2,3,4).

Esimerkiksi USA:ssa vähähyötyisten hoitojen on arvioitu kattavan jopa 30 % terveydenhuollon kustannuksista. Kehittyneiden maiden lisäksi myös kehittyvissä maissa hoitojen määrä kasvaa jatkuvasti (5,6,7).

Eikä ongelma ole pelkästään taloudellinen. Vaikka leikkausten vakavat haitat ovatkin nykyään harvinaisia, toimenpiteet aiheuttavat kipua. Pienetkään riskit eivät ole perusteltavissa, jos saavutettavat hyödyt ovat potilaalle merkityksettömiä.

Tule-kirurgialla voidaan saavuttaa terveyshyötyä oikein valitussa potilasryhmässä, kuten virheasentoisen rannemurtuman leikkauksella nuorilla. Saman toimenpiteen terveyshyödyt kuitenkin näyttävät mitättömiltä iäkkäämmillä (8). Samoin vaikkapa polvinivelkierukan osapoistoista näyttäisi olevan lähinnä haittoja, kun kyseessä on rappeutumaan liittyvä kierukan repeämä (9,10).

Suomessa vähähyötyisten hoitojen määrää terveydenhuollossa ei ole arvioitu laajemmin, mutta muiden länsimaiden kaltaisesti hoitoja voisi olettaa esiintyvän niin yksityisellä kuin julkisella puolella. Tutkimusten perusteella hoidot ovat varsin yleisiä, joskin vähenemässä (11,12,13,14). Alueellisesta vaihtelusta löytyy kuitenkin niukasti tietoa. Vaihtelun tunnistaminen ja sen syiden ymmärtäminen voisi olla hyödyllistä terveydenhuollon resurssien ohjauksessa.

Tässä rekisteritutkimuksessa selvitimme kuuden tule-kirurgisen toimenpiteen ilmaantuvuuden alueellisia eroja ja niitä selittäviä tekijöitä Suomessa.

Menetelmät

Tämän rekisteritutkimuksen aineisto poimittiin terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisteristä (Hilmo) ajalta 1.1.2006–31.12.2021. Keräsimme rekisteristä leikkauspäivän, sairaalan, potilaan iän ja asuinkunnan, ensisijaisen toimenpidekoodin sekä diagnoosin. Sairaaloiden väestöpohjan koko sairaanhoitopiireittäin haettiin tilastokeskuksesta (stat.fi).

Valitsimme mukaan kuusi yleistä tule-kirurgista toimenpidettä, joiden 1) vähähyötyisyydestä on tutkimusnäyttöä satunnaistettujen vertailukokeiden perusteella tai 2) joiden hyödyistä ei löydy näyttöä (verrattuna leikkaamattomuuteen) (taulukko 1).

Leikkausten ilmaantuvuus laskettiin kahden vuoden keskiarvona sairaanhoitopiireittäin. Raportoimme ilmaantuvuuden alueittain 100 000:ta henkilövuotta kohti erikseen julkiselle ja yksityiselle terveydenhuollolle. 95 %:n luottamusvälit laskettiin käyttämällä Poissonin jakaumaa.

Emme huomioineet olkaräystään avarrusta, jos samassa leikkauksessa potilaalle tehtiin myös kiertäjäkalvosimen korjaus, vaikka avarrus oli kirjattu ensisijaiseksi toimenpiteeksi.

Halusimme myös tutkia, löytyykö toimenpiteiden ilmaantuvuuden vaihtelulle selittäviä tekijöitä. Arvioimme julkisten sairaaloiden ilmaantuvuuksien yhteyttä 1) sairaanhoitopiirin väestökokoon, 2) vuosien 2006–2007 ilmaantuvuuteen ja 3) yksityisten sairaaloiden ilmaantuvuuksiin. Tähän käytettiin Pearsonin korrelaatiota.

Lisäksi analysoimme, miten julkisen terveydenhuollon toimenpiteiden ilmaantuvuus korreloi saman alueen yksityissairaaloiden toimenpiteiden ilmaantuvuuden kanssa vakioituna julkisen terveydenhuollon vuosien 2006–2007 ilmaantuvuudella.

Tulokset

Tarkasteltujen kuuden toimenpiteen määrä väheni Suomessa 16 612:sta (vuosien 2006–2007 keskiarvo) 3 298:aan (-83 %; vuosien 2020–2021 keskiarvo). Vuosina 2020–2021 toimenpiteiden ilmaantuvuus oli keskimäärin 15 per 100 000 henkilövuotta julkisessa ja yksityisessä terveydenhuollossa yhteensä. Samana ajanjaksona julkisella keskimääräinen ilmaantuvuus oli 11 per 100 000 henkilövuotta, mutta luku vaihteli laajasti sairaanhoitopiireittäin. Tutkimusjakson loppuvaiheessa (vv. 2021–2022) sairaanhoitopiirien välillä todettiin jopa 11-kertainen vaihtelu julkisessa terveydenhuollossa (vaihteluväli: 3–32, kvartaaliväli: 6–15 (kuva 1A ja B, taulukko 2, taulukko 3).

Yleisimmät vähähyötyiset leikkaukset olivat polvinivelkierukan osapoistot, värttinäluun murtumien levytykset ja kiertäjäkalvosimen korjaukset yli 65-vuotiailla (kuva 2, taulukko 3).

Vähiten alueellista vaihtelua esiintyi nilkan puhdistusleikkauksissa. Tämä viittaa siihen, että eri alueiden lääkäreillä on yhteneväisempi käsitys toimenpiteen indikaatioista.

Ilmaantuvuus vuosina 2020–2021 korreloi voimakkaasti historiallisen (2006–2007) ilmaantuvuuden kanssa (korrelaatio r = 0,71, kuvio 1).

Toiseksi julkisen terveydenhuollon ilmaantuvuuksien ja sairaanhoitopiirin väestön koon suhde oli käänteinen: mitä pienempi väestö, sitä enemmän tehtiin vähähyötyisiä toimenpiteitä (korrelaatio r = -0,34, kuvio 2).

Kolmanneksi yksityisessä terveyhdenhuollossa tehtyjen vähähyötyisten toimenpiteiden määrä korreloi julkisessa tehtyjen ilmaantuvuuden kanssa. Mitä vähemmän toimenpiteitä tehtiin julkisissa sairaaloissa, sitä enemmän niitä tehtiin yksityisissä (korrelaatio r = -0,42, kuvio 3).

Päätelmät

Vähähyötyisten tule-kirurgisten hoitojen määrä on vähentynyt tasaisesti kymmenen viime vuoden aikana. Toimenpidemäärien alueellinen vaihtelu on kuitenkin yhä varsin suurta niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Enimmillään vähähyötyisiä leikkauksia tehtiin julkisessa terveydenhuollossa, joissain sairaanhoitopiireissä väestömäärään suhteutettuna jopa 11 kertaa enemmän kuin pienimmän ilmaantuvuuden sairaanhoitopiireissä.

Ilmaantuvuuden suuri vaihtelu viittaa siihen, ettei suomalaisilla kirurgeilla ole yhtenevää käsitystä leikkausten hyödyistä ja haitoista. Tämä on tyypillistä nimenomaan silloin, kun laadukas näyttö tehosta puuttuu tai kun parhaan tiedon perusteella hyödyt näyttävät vähäisiltä.

Julkisen terveydenhuollon toimenpiteitä tehtiin suhteellisesti useammin väestöltään pienissä sairaanhoitopiireissä, joissa niitä on tavattu myös aiemmin tehdä paljon. Havainto käy yhteen sen kanssa, että hoitokulttuurit muovautuvat ja säilyvät pitkiäkin aikoja alueellisesti.

Toimenpidemäärien alueellinen vaihtelu on aiempienkin tutkimusten perusteella yleistä (21). Alueellisen sairastuvuuden tai potilaslähtöisten seikkojen on arveltu selittävän vain pienen osan eroista. Tärkeimpänä tekijänä on näyttäytynyt lääkärin tekemä hoitovalinta (1).

On epätodennäköistä, että vaihtelu voisi selittyä sairastavuuseroilla, väestön jakauma kun on suhteellisen samankaltainen eri sairaanhoitopiireissä. Todennäköisempää on, että taustalla ovat lääkärien käsitykset hoitojen tehosta. Alueille vuosien saatossa muodostunut toimintakulttuuri ohjaa, miten epäselvää näyttöä sovelletaan päätöksenteossa.

Yksityisen sektorin vaihtelua puolestaan selittää jossain määrin saman alueen julkisen toimenpideyksikön leikkausaktiivisuus. Vähähyötyisiä leikkauksia tehtiin enemmän silloin, kun niitä tehtiin vähemmän alueen julkisessa terveydenhuollossa. Yksityinen terveydenhuolto näytti siis kompensoivan julkisen puolen vähäistä leikkausaktiivisuutta – tosin vain osittain. Julkisen sektorin vähentäessä toimintaa kysyntä kanavoituu osittain yksityispuolelle sen sijaan, että hoidoista luovuttaisiin.

Aiemmissa tutkimuksissa vähähyötyisen kirurgian kustannusvaikutukset ovat olleet merkittäviä (6). Tässäkin aineistossa toimenpiteitä kertyi vuosittain yli 2 600, vaikka tarkastelimme vain kuutta toimenpidettä. Mikäli kaikissa Suomen sairaanhoitopiireissä tehtäisiin vähähyötyistä tule-kirurgiaa yhtä vähän kuin pienimmän ilmaantuvuuden sairaaloissa, toimenpiteiden määrä vähenisi 71 % ilman että väestön terveys juuri kärsisi.

Tutkimuksen heikkoudeksi voidaan laskea se, että analyysit tehtiin toimenpide- ja diagnoosikoodeihin perustuen. Potilaiden tarkat oireet ja leikkauspäätökseen vaikuttaneet asiat eivät ole tiedossa. Myös koodien virheellinen käyttö ja vaihteleva kirjaaminen voivat vinouttaa arvioitamme yksittäisten sairaanhoitopiirien osalta.

Suomessa kaikille terveydenhuollon yksiköille pakollinen Hilmo-rekisteri on kuitenkin todettu luotettavaksi, ja virheet ovat oletettavasti sattumanvaraisia eivätkä systemaattisia. Kansallisesti havaitut trendit ja korrelaatiot pitävät siten todennäköisesti paikkansa (22).

Tällä hetkellä lähes kaikki hyvinvointialueet pohtivat ratkaisuja lisääntyviin kustannuksiin ja paisuviin hoitojonoihin. Itse palveluvalikoimaan ei kuitenkaan vielä ole puututtu. Tutkimuksemme perusteella vähähyötyisten hoitojen ja käytäntöjen tarkastelu laajemminkin terveydenhuollossa lienee paikallaan, jotta tieteelliseen näyttöön perustuvaa hyvää hoitoa voidaan jatkossakin tarjota koko Suomessa.