Lääkärien tunnollisuus sairauskertomusten kirjoittamisessa vaihtelee. Kiireen keskellä olisi hyvä muistaa, että merkintöjä tarvitsevat myös kollegat ja potilas itse.

- Omalääkärit tekevät yleensä merkinnät huolellisimmin. He voivat olettaa tapaavansa potilaan uudelleenkin, sanoo potilasvahinkolautakunnan jäsen, LKT

Leena Niinistö

.

Sairauskertomusmerkintöjen tyypilliset puutteet kulminoituvat Leena Niinistön mukaan potilaan toimintakyvyn kuvaamiseen ja potilaalle annetun informaation kirjaamiseen. Riittävän kirjallisen tiedon tarpeellisuus korostuu, kun asiaa tarkastellaan potilaan oikeusturvan ja tiedonsaantioikeuden kannalta. >

Merkinnät eivät tyydytä juristia

Sairauskertomusmerkintöjen laatu ja mahdollinen riittämättömyys käy ilmi, kun juristit selvittävät potilasvahinkoja ja vahingonkorvauksien perusteita. Potilasvahinkokeskus ja potilasvahinkolautakunta tekevät päätöksensä papereiden pohjalta.

- Olennaista oikeaan ratkaisuun pääsemiseksi on, että potilasasiakirjoihin tehdään riittävät merkinnät, korostaa rikosoikeuden professori Raimo Lahti Helsingin yliopistosta. Lahti on seurannut tilannetta potilasvahinkolautakunnan varajäsenenä 25 vuoden ajan.

Hän muistuttaa, että eduskunnan oikeusasiamies

Riitta-Leena Paunio

patisteli TEO:a eli nykyistä Valviraa toimiin parempien merkintöjen puolesta jo syksyllä 2007.

- Epäkohtia esiintyy jatkuvasti. Siksi valistusta ja ohjausta olisi lisättävä entisestään, Lahti sanoo.

Valvira selvittää parhaillaan, mihin toimiin kentällä on nyt ryhdytty potilasmerkintöjen parantamiseksi. Taustalla ovat TEO:n vuosi sitten mm. terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien johdoille aiheesta postittamat ohjauskirjeet.

Dokumentointi on myös kliinikon etu

Potilasasiakirjatietojen perusteella myös punnitaan hoitavan lääkärin ammattitaitoa.

- Pelkkä diagnoosi ei riitä. Potilaan toimintakykyä on kuvattava kaikissa vaiheissa, siis ennen hoitoa, kotiin lähdettäessä ja jälkitarkastuksessa. Myös potilaan muista sairauksista ja psyykestä on tarpeen mainita. >

- Merkinnöistä pitäisi myös näkyä, että potilaalle ja tarvittaessa myös omaisille on selvitetty toimenpiteen riskejä. Näin varmistetaan, että hänelle on hahmottunut realistinen näkemys hoidostaan.

Potilaan informoiminen hoidosta jää Niinistön mukaan hyvin usein kirjaamatta sairauskertomukseen. Lääkärin ja potilaan käymän hoitoa koskevan keskustelun sisällöstä ja summauksista olisi siis varaa kirjoittaa yhä tarkemmin.

Avuksi tulee neuvova sairauskertomus

- Puutteelliset sairauskertomusmerkinnät vaarantavat potilaiden turvallisuuden. Ne saattavat avata portin hyvinkin vaaralliselle tapahtumaketjulle, Niinistö sanoo.

Asiakirjoissa on myös suoranaisia virheitä, ja pienestäkin merkintävirheestä voi poikia lisää virheitä. Yleisimmät läheltä piti -tilanteet liittyvät lääkitysmerkintöihin. Tieto lääkityksen kestosta saattaa yllättäen uupua potilaan dokumenteista.

- Auvoiseen tilaan tuskin päästään. Kun sairauskertomus saneltiin, merkinnät potilaan toimintakyvystä olivat tarkempia. Itse kirjoitetut kertomukset ovat nyt lyhyempiä ja kuvaukset jäävät usein tekemättä.

Leena Niinistö uskoo, että neuvova sairauskertomus helpottaa sairauskertomusmerkintöjen tekemistä jo lähitulevaisuudessa.

Kirjaa ainakin nämä

- Miksi potilas tuli vastaanotolle

- Anamneesi: oireet, aikaisemmat sairaudet

- Status

- Tutkimustulokset: laboratorio, röntgen

- Kliininen taudin määritys ja tilanteen hahmottaminen

- Hoito: lääkitys, käytännön ohjeet

- Jatkohoito ja kontrollit: missä ja koska

- Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnoista perusteet

Lähde: Leena Niinistö