Akuuttitilanne, hyvin iäkäs potilas ja edessä raskaat hoidot. Katso kokonaisuutta, kiteyttävät kollegat. Hoitolinjauksista pitäisi puhua enemmän ja etukäteen, koska akuuttitilanteessa on aina kiire.

Mitään ehdottomia ikärajoja hoidon antamiselle akuuteissa tilanteissa ei ole, kiteyttää nefrologi Heikki Saha.

Nefrologit keskustelevat usein hoitolinjauksista, eli siitä, mikä hoito olisi kullekin potilaalle optimaalinen vaihtoehto.

- Mietimme mm. sitä, sopisiko potilaalle dialyysihoito vai muun hoidon optimoiminen. Jos potilas on iäkäs ja hänellä on paljon liitännäissairauksia sekä huono toimintakyky, raskas dialyysihoito saattaa vain lisätä ongelmia, TAYS:n osastonylilääkäri Heikki Saha sanoo.

Kokenut lääkäri päättämään

Sahan mielestä lääkäreiden pitäisi puhua hoitolinjauksista paljon enemmän, koska akuuttitilanteessa ratkaisu pitää tehdä heti. Optimaalista olisi, että hoitolinjasta päättäisi kokenut lääkäri, joka tuntee potilaan. Päivystystilanteissa ei kuitenkaan yleensä ole saatavilla tällaista lääkäriä.

- Nuoret lääkärit tekevät useammin aktiivisen linjan hoitopäätöksiä kuin vanhemmat lääkärit, vaikka tällainen hoito ei välttämättä olisi oikea. Nuoret lääkärit saattavat ajatella, että aktiivisesta hoitopäätöksestä tulee vähemmän sanomista kuin jos tekisi hoidosta väärän kielteisen päätöksen.

Saha muistuttaa, että lääkärien on tärkeää puhua hankalista hoitopäätöksistä myös potilaiden ja omaisten kanssa.

- Lääkärin pitää selostaa heille, mitä potilaan tilanne kokonaisuudessaan merkitsee ja miten tauti todennäköisesti etenee. Potilaiden ja omaisten mielipiteet otetaan huomioon, mutta lääkäri tekee lopulta päätöksen.

Toimintakyky painaa hoitopäätöksissä

Sahan mukaan kaikenkattavaa hoitomallia on hyvin vaikea muotoilla kirjallisesti, koska hoidon valintaan vaikuttavat niin monet tekijät.

- Munuaistaudeissa peruskysymys on se, onko kyseessä vain munuaistauti vai onko taustalla sen lisäksi esimerkiksi laaja-alainen sydän- ja verisuonitautiongelma. Kokonaisuuden huomioon ottaminen on tärkeää: dialyysihoidollahan ei voi hoitaa esimerkiksi loppuun palanutta sydäntä.

Kun hoitopäätöksiä tehdään, pitää tietää potilaan toimintakyky ennen akuuttia tapahtumaa. Aktiivisen hoidon puolesta puhuu se, että potilas on ollut omatoiminen.

Entä sitten kun tilanne muuttuu akuutiksi hoidon sivuvaikutuksena? Iäkkäällä potilaalla esimerkiksi varjoainetutkimus tai operaatio saattaa laukaista akuutin munuaisongelman.

- Tällöin potilasta yleensä hoidetaan aktiivisesti ja autetaan akuutin vaiheen yli. Valitettavasti tilanne ei kuitenkaan aina palaudu ennalleen.

Elinsiirroissa arvioidaan kokonaistilanne

Elinsiirtoihin potilaan ikä vaikuttaa, mutta mitään ehdottomia ikärajoja ei ole. Iän mukana tulee erilaisia liitännäissairauksia, sydän- ja verisuonitauteja, neurologisia sairauksia sekä yleistä haurautta ja raihnaisuutta. Nämä saattavat vaikuttaa siihen, että potilas ei pääse elinsiirtoon.

- Siirtoleikkaus on jo sinänsä riski. Siirrännäinen vaatii hyljinnänestolääkkeitä, ja vanhukset ovat nuoria herkempiä niiden aiheuttamille komplikaatiolle. Jos vanhuksen dialyysihoito menee hyvin, munuaissiirto ei ole välttämättä parempi vaihtoehto. Hoitomahdollisuudet arvioidaan yksilöllisesti, Heikki Saha sanoo.

Krooniset sairaudet huomioidaan

Myöskään tehohoidon näkökulmasta ikärajat eivät vaikuta hoidon antamiseen akuuttitilanteissa.

- Hoitoja valittaessa potilaan ikä tietysti otetaan huomioon yhtenä, joskaan ei määräävänä tekijänä. Toimintakyvyn merkitys on suurempi kuin iän, toteaa Satakunnan sairaanhoitopiirin tehohoidon vastuuyksikön osastonylilääkäri Vesa Lund.

Jos potilaan toimintakyky on kovin heikko, hänen mahdollisuutensa parantua vaikeasta sairaudesta ja selvitä raskaasta hoidosta ovat paljon huonommat kuin toimintakyvyltään paremman potilaan.

- Potilaan kroonisten sairauksien, esimerkiksi vaikean sydämen vajaatoiminnan ja vaikean kroonisen keuhkosairauden merkitys toimintakykyyn otetaan tietysti huomioon hoitoja aloitettaessa, Lund toteaa.

Akuuttitilanteissa tietoja potilaan toimintakyvystä saadaan aikaisemmista sairauskertomusmerkinnöistä, omaisilta ja mahdollisesti myös potilaalta itseltään.

Potilaan tahtoa kuullaan

Yhteisestä toimintamallista voisi Lundin mielestä olla apua silloin, jos potilaan hoitoa rajataan jollakin tavalla ja potilas ei pysty itse ottamaan asiaan kantaa.

- Potilaan tahto otetaan tietenkin huomioon mahdollisuuksien mukaan, mutta hätätilanteissa potilaan oikeustoimikelpoisuus on aina vähän kyseenalainen. Myös omaisten tahto pyritään huomioimaan, mutta lopulta lääkäri tekee päätökset lääketieteellisin perustein, Vesa Lund kertoo.

Lund on työssään huomannut, että nuoret lääkärit tukeutuvat vaikeita päätöksiä tehdessään usein kokeneempiin kollegoihin. Vanhemmat lääkärit puolestaan tekevät yhdessä päätökset vaikeasta hoidon rajaamisasiasta.

- Lopullisessa päätöksenteossa pitää aina ottaa huomioon monen erikoisalan päätökset.

Hoidon hyödyt ja haitat puntariin

Myös syöpätautien klinikassa potilaan vointi ja perussairaudet ovat keskiössä ja vaikuttavat siihen, mitä syöpähoitoja voidaan turvallisesti antaa. Hoidoista ei saa aiheutua liian suuria vaaroja, ja siksi hyötyjen ja haittojen suhdetta pitää pohtia kunkin potilaan kohdalla.

- Iän mukana hoitojen sieto heikkenee. Esimerkiksi maksan ja munuaisten toimintakyky voi olla ratkaiseva tekijä pohdittaessa sitä, voidaanko jotakin hoitoa turvallisesti toteuttaa, kertoo dosentti, osastonylilääkäri Sirkku Jyrkkiö TYKS:stä.

Jyrkkiön mukaan syövän lääkehoitoja annetaan myös 80-90-vuotiaille, sädehoitoja joskus yli 90-vuotiaillekin.

- Paikallisen sädehoidon haitat potilaille ovat vähäisiä, ja siksi niiden antamiselle ei ole ikärajoja.

Potilaan toimintakyky otetaan aina huomioon hoidon arviota tehtäessä.

- Jos potilas on hoitoarvioon tullessaan vuoteessa, hyvin harvoin voidaan toteuttaa syövän aktiivista hoitoa. Mikäli vuodepotilaan perustilanne on heikko ja hän sietää hoitoa huonosti, kuolemaa ei pidä tietenkään jouduttaa liian aktiivisilla hoidoilla, Jyrkkiö sanoo.

Geriatrista arviointia vahvistettava

Jyrkkiön mukaan onkologit keskustelevat hoidon rajoja koskevista kysymyksistä paljon.

HUS:ssa on käytössä hoitomalli, jossa geriatri arvioi yhdessä syöpälääkärien kanssa potilaiden tilanteet. Muissa sairaaloissa tällaista työtapaa ei ole käytössä. Jyrkkiön mielestä onkologien pitäisi vahvistaa geriatrista osaamistaan tavalla tai toisella.

- Ihanteellisessa syövän hoitomallissa vanhuksille tehdään geriatrinen arvio nykyistä joustavammin, hän painottaa.

Ikä on eettisesti jännitteinen kysymys

Lääkärin etiikassa on yritetty päästä eroon ikään liittyvästä priorisoinnista. Nykyisin ikää sinänsä ei pidetä merkittävä tekijänä hoidon valinnassa. Näin toteaa Lääkärien eettisen foorumin asiamies, dosentti Samuli Saarni.

- Jännite syntyy siitä, että intuitiivisesti ihmiset kuitenkin yleensä priorisoisivat lasten ja nuorten hoidon, jos olisi pakko valita. Iän huomioimisen puolesta on myös filosofisesti uskottavia argumentteja, Saarni sanoo.

Hoitopäätösten tärkein kriteeri on nykyisellään lääkärin etiikan mukaan se, onko hoidoista potilaalle hyötyä.

- Silti jos on samassa tilanteessa olevia eri-ikäisiä potilaita, todennäköisesti nuorempi hyötyy vanhempaa enemmän hoidoista, koska nuoremmalla on tilastollisesti enemmän elinikää jäljellä, pohtii Saarni.

Potilaan toimintakyky on keskeinen kriteeri, kun mietitään sitä, kuinka paljon hyötyä eri hoidoista on mahdollista saada.

- Toimintakyky voi olla jo alun perin erittäin huono, esimerkiksi vakavasti dementoituneella potilaalla terveyskeskuksen vuodeosastolla. Hänen henkensä pystytään pelastamaan joillakin toimenpiteillä, mutta toimintakyky ei kuitenkaan parane, Saarni kuvaa.

Joskus taas potilaan toimintakyky on mahdollista palauttaa täysin normaaliksi. Tällöin voidaan ajatella, että kyseinen potilas on hyötynyt hoidoista enemmän kuin dementoitunut potilas vuodeosastolla, vaikka kummankin henki on pelastettu.

Potilaalla on vapaus valita

Saarnin mukaan potilaan valinnanvapaus on vahvimmillaan hoidosta kieltäytymisessä. Tilanne muuttuu vaikeaksi, jos lääkäri näkee, että potilaan kieltäytyminen johtaa kuolemaan.

- Jos potilas haluaa kieltäytyä hoidosta ja on täysissä sielunvoimissa, hänen päätöstään pitää kunnioittaa. Jos ei ole psykiatrista tai muuta syytä epäillä potilaan ymmärrystä, potilasta ei hoideta väkisin.

Ideaalitilanteessa lääkäri ja potilas punnitsevat yhdessä hoidon riskejä ja hyötyjä. Lääkärin pitää selittää mahdolliset komplikaatioiden riskit potilaalle ymmärrettävästi.

- Lääkärin täytyy auttaa potilasta tekemään päätökset, koska asiat ovat monimutkaisia.

Omaisten kanssa keskusteltava ajoissa

Lääkärien eettiselle foorumille tulee usein vaikeita kysymyksiä, kun potilas itse ei pysty tekemään päätöstä ja omaiset ja lääkäri ovat eri mieltä siitä, mikä on potilaalle parhaaksi.

- Näiden etiikan ydinkysymysten pitääkin olla hankalia. Muuten toinen osapuoli jyrää: joko lääkärit tai omaiset päättävät yksin. Omaisten ja lääkärin täytyy pyrkiä keskustellen yhteisymmärrykseen, Saarni tähdentää.

Kiire aiheuttaa usein ongelmallisia tilanteita. Esimerkiksi vanhus tulee sairaalan päivystykseen eikä saada selville, onko hänellä hoitotahtoa. Saarnin mukaan silloin täytyy hyväksyä, että päätökset joudutaan tekemään puutteellisten tietojen perusteella.

- Kiireeseen liittyvä epävarmuus vähenee, jos lääkärit keskustelevat omaisten kanssa hyvissä ajoin. Myös hoitotahtojen lisääminen on tärkeää. Aina kuitenkin tulee päivystykseen potilaita, joista ei tiedetä niin kovin paljon ja jotka pitää heti hoitaa jollakin tavalla.

Saarnin mukaan usein on kuitenkin parempi erehtyä siten, että potilasta hoidetaan aluksi vähän liikaa.