- Selkäydinstimulaattorin asennus hoitoresistenssistä rintakivusta kärsivälle angina pectoris -potilaalle on todella kiitollista työtä, myhäilee anestesiologian erikoislääkäri

Markku Taittonen

Turun yliopistollisesta sairaalasta. Kun lähtötilanteessa potilas on saanut rintakipuja jo pukiessaan takkia päälle, iloitsee lääkärikin, kun kuulee potilaan päässeen stimulaattorin avulla sienimetsään.

Tähän mennessä Turussa on hoidettu 15 potilasta eri puolilta Suomea, ensimmäinen vuonna 2005. Stimulaattori on auttanut kaikkia. Ruotsissa hoitomuoto on ollut käytössä pidempään; potilaista jopa 80 % on saanut helpotuksen kipuihinsa.

Kivunhoidon lähes viimeinen vaihtoehto

Markku Taittosen tietojen mukaan Turku on tällä hetkellä ainoa paikka Suomessa, jossa stimulaattoreita asennetaan hoitoresistenssin rintakivun indikaatiolla. Hän toivoo, että muuallakin siihen ryhdyttäisiin.

Tärkeä on myös viedä sanaa vaikuttavasta kivunhoitomuodosta perusterveydenhuollon lääkäreiden tietoon, jotta olennaisesti elämänlaatua haittaavasta angina pectoriksesta kärsivät potilaat saisivat vaikuttavan hoidon.

- Nämä ovat niitä potilaita, joille kaikki on jo tehty: pallolaajennus ja ohitusleikkaus ovat jo takana, eikä lääkitystäkään voida enää lisätä. He tulevat rintakipuisina sairaalaan tämän tästä, vaikka heitä ei voida juuri auttaa. Selkäydinstimulaattori on heille yksi viimeisistä vaihtoehdoista, kertoo Taittonen.

- Potilaat tulevat meille kardiologin lähetteellä. Tarpeen on myös psykologinen arvio, jossa varmistetaan että kyse on tosiaan kivusta, eikä esimerkiksi vaikean masennuksen oireista.

Tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta

Sähköimpulsseja epiduraalitilaan antavalla selkäydinstimulaattorilla on jo pitkään hoidettu neuropaattisia kipuja. Iskeemisten rintakipujen hoito on uutta Suomessa, mutta Ruotsissa siitä on kokemusta pitemmältä ajalta.

Itse toimenpide on Taittosen mukaan varsin yksinkertainen ja tehdään paikallispuudutuksessa leikkaussalissa. Stimulaattorielektrodi uitetaan neulan kautta epiduraalitilaan. Stimulaattorin patteri asennetaan ihonalaiskudokseen pakara-alueelle tai vatsanpeitteisiin.

Potilas itse säätelee laitteen toimintaa kaukosäätimellä. Potilaan pitää osata käyttää kaukosäädintä ja ymmärtää mistä hoidossa on kysymys. Niinpä hoito ei sovi dementikoille.

Selkäydinstimulaation tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta. Porttikontrolliteorian mukaan stimulaatio estäisi kipuimpulssien etenemisen selkäydintasolla. Toisaalta stimulaation uskotaan vaikuttavan myös keskushermoston välittäjäaineisiin. Yksi vaikutusmekanismi lienee sympaattisen hermoston salpautuminen. Stimulaatio vaikuttanee myös suoraan sydänlihakseen vapauttamalla siinä beetaendorfiineja.

- Kivun lievittyminen on varmasti monen mekanismin summa, uskoo Taittonen.

Turussa tutkitaan PET-kuvantamisen keinoin sitä, miten selkäydinstimulaatio vaikuttaa sydänlihaksen verenvirtaukseen sekä levossa että stressissä. Tutkimuksessa halutaan nähdä, aiheuttaako stimulaatio verenkiertomuutoksia iskeemisille alueille.

Sairaskin sydän kuntoutuu

Ruotsissa on arvioitu, että 3-5 potilasta sadastatuhannesta voisi hyötyä hoidosta. Toimenpiteen hinnaksi tulee kaikkineen noin 10 000 euroa. Taittosen mukaan toimenpide säästää itsensä varsin nopeasti, sillä hoitoresistenssistä rintakivusta kärsivät potilaat ovat sairaalan vakioasiakkaita.

- Potilaille ei pidä luoda hirveän suuria odotuksia, stimulaattori ei poista kaikkea kipua, mutta se vie jatkuvan kipuriesan pois.

Kivun lievityksen ohella tavoitteena on saada sairas sydän kuntoutumaan, kun potilas pääsee liikkumaan edes vähän aiempaa enemmän.

- Stimulaatio ei peitä varoittavaa kipua, joka voi kertoa alkavasta sydäninfarktista. Voimakkaan kivun potilas tuntee normaalina, painottaa Taittonen.

Stimulaattori estää kipusignaalin etenemisen

Selkäydinstimulaattori on epiduraalitilaan asennettava lääkinnällinen laite, joka antaa sähköimpulsseja selkäytimen takajuosteen alueelle. Näin kipusignaalin eteneminen aivoihin estyy. Potilas itse ohjaa laitetta kaukosäätimen avulla.

Laite asennetaan paikallispuudutuksessa leikkaussalissa.

Asentamisen esteitä voivat olla esimerkiksi psyykkinen sairaus, dementia, hankala anatomia tai vaikea vuototaipumus.

Stimulaattori sopeuttaa neuropaattisiin kipuihin

Neuropaattisten kipujen hoidossa selkäydinstimulaattori on jo suhteellisen tuttu menetelmä. Yleisimmin sillä hoidetaan välilevyn pullistuman jälkeisen juurivaurion aiheuttamaa kipua. Oulun yliopistollisessa sairaalassa stimulaattoreita asennetaan radikulopatioiden ja muiden hermovauriokipujen hoitoon parisenkymmentä vuosittain.

Välilevyn pullistuman jälkeiset juurivauriokivut reagoivat stimulaatiohoitoon kaikkein parhaiten. Niiden hoidossa saadaan anestesiologian erikoislääkäri Voitto Järvimäen mukaan hyvät tulokset jopa 60-70 %:lle potilaista.

- Ihmiset eivät yleensä tule täysin oireettomiksi, mutta lääkityksen tarve vähenee ja he oppivat tulemaan paremmin toimeen kipunsa kanssa.

Useimmiten potilas saa laitteesta niin paljon apua, ettei haluaisi enää luopua siitä. Kokonaan kivut eivät katoa.

Hermovauriokivusta tarvitaan diagnoosi

Milloin stimulaattorin asentamista pitäisi harkita?

- Kun on kyse vaikeasta hermovauriokivusta, vamma on tuore, eikä rauhoitu 6-8 kuukaudessa ja elämänlaatu on huono kohtuullisesta lääkityksestä huolimatta, kannattaa stimulaattorihoitoa miettiä.

Stimulaattorihoito vaatii selkeän diagnoosin hermovauriokivusta. Selkeä syy kivulle löytyy vain joka viidenneltä selkäpotilaalta.

Hoidon tarve arvioidaan monialaisena yhteistyönä. Myös potilaan psyykkinen tila on arvioitava.

- Myös potilaalta hoito vaatii tiettyä kapasiteettia. Potilaan pitää pystyä hyväksymään tällainen laite itsessään, kertoo Järvimäki.

Potilaan psyyke on hoidettava kuntoon ennen stimulaattorin asennusta, niinpä kipupotilaille suunnattu kognitiivisterapeuttinen tuki, kuten sopeutumisvalmennukset, kivunhallintaryhmät ja vertaisryhmät ovat tärkeitä.

Hoitomahdollisuuksien arviointia ei pidä viivyttää

- Tämä hoitomuoto pitää arvioida kaikkien vaikeista hermovauriokivuista kärsivien potilaiden kohdalla, mutta kaikille sitä ei pidä toteuttaa, Järvimäki näkee.

Hoitomahdollisuuksien arvioinnissa ei pitäisi aikailla, sillä jo kahden vuoden kuluttua kipuoireen alkamisesta stimulaattorin tarjoaman avun ennuste on selvästi huonompi. Kipu vaurioittaa ihmistä myös psyykkisesti ja sosiaalisesti.

Oulussa on seurattu stimulaattoripotilaiden vointia vuosien ajan. Aineiston mukaan reilu puolet potilaista on saanut hoidosta selkeän avun.