Puhelimeen vastaavista hoitajista on tehty monissa kunnissa portinvartijoita, jotka ovat vastuussa siitä, ettei vastaanotto ruuhkaudu. Pandemia luo puhelimessa tapahtuvalle hoidon tarpeen arvioinnille uusia vaatimuksia.

- Hoidon tarvetta ei akuuttitilanteessa voi arvioida puhelimessa ainakaan lasten kohdalla, sanoo Länsi-Pohjan keskussairaalan lastentautien ylilääkäri

Pentti Vuolukka

.

Vuolukan mielestä edes kokeneen lääkärin taidot eivät riitä arvioimaan terveydentilaa riittävän luotettavasti puhelimessa. Erehdyksen vaara on liian suuri vaikka puhelimessa olisi tuttu potilas.

- Potilaiden pitäisi saada itse arvioida hoidon tarpeensa.

Vuolukka arvioi, että hoitajille on resurssi- ja lääkäripulan takia sysätty asioita, jotka kuuluvat lääkärin hoidettaviksi. Tilanne on Vuolukan kokemuksien mukaan hoitajienkin mielestä hankala.

- Hoitajat eivät voi vastata akuutista sairaanhoidosta vakavissa tilanteissa.

A(H1N1)-epidemian myötä kasvaneet potilasmäärät ovat kärjistäneet tilannetta. Vuolukan mielestä oli odotettavissa, että jossain päin Suomea potilas kuolee kotonaan A(H1N1)-influenssaan, vaikka potilaan tilasta olisi oltu yhteydessä terveydenhuoltoon.

- Oli vain ajan kysymys, koska jotain tällaista tapahtuu, Vuolukka arvioi.

- Systeemi pitäisi muuttaa kokonaan.

Terveyshyöty mittariksi

Hoitotakuun myötä hoidon tarpeen arviointi puhelimessa on lisääntynyt. Lääkäriliiton terveyspoliittinen asiantuntija

Mikko Nenonen

kertoo, että kun hoidon tarpeen arviointia työryhmässä pohdittiin, tavoitteena oli varmistaa, että kansalaiset saavat yhteyden terveydenhuollon asiantuntijaan.

- Puhelimessa ei ole tarkoitus tehdä diagnoosia tai hoitaa potilasta, vaan tehdä yhdessä potilaan kanssa arvio siitä, miten jatkossa olisi paras toimia, Nenonen kertoo.

Nenosen mukaan nyt kuitenkin vaikuttaa siltä, että puhelinpalvelulle on tullut monissa kunnissa portinvartijan rooli, jossa puhelimeen vastaaja on vastuussa siitä, että vastaanotolle pääsee vain tietty määrä potilaita. Puhelimeen vastaajilla on vaihteleva kokemus ja pohjakoulutus vastaanottoapulaisesta sairaanhoitajaan.

- Prosessia seurataan laskemalla hoidettuja potilaita, puhelujen määrää ja kestoa - ei seuraamalla terveyshyötyä, Nenonen sanoo.

Tavoitteeksi onkin tullut terveyskeskuksen ruuhkautumisen välttäminen eikä palvelun tuottaminen potilaille.

- Potilaan terveydentilan arvioiminen puhelimessa on aina riski. Kovassa paineessa ja resurssipulassa saatetaan ottaa liian suuria riskejä.

Joissain kunnissa hoidon tarpeen arvioinnista vastaa ulkoistettu taho, jolle puhelimeen vastaaminen on liiketoimintaa.

- Ulkoistettua puhelinneuvontaa ei voi pitää ensikontaktina terveyskeskukseen, Nenonen arvioi.

Monin paikoin ulkoistettuja palveluita on jo purettu, koska ne on todettu liian kalliiksi.

Taitava pääsee läpi

Puhelimessa tapahtuva hoidon tarpeen arviointi voi asettaa potilaat eriarvoiseen asemaan. Potilaat kokevat usein, että lääkäriin ei tarvitessaan pääse, kun yhteys terveyskeskukseen pysähtyy puhelinkontaktiin. Toisaalta kokeneet potilaat osaavat kiertää puhelimessa tehtävän hoidon tarpeen arvioinnin.

- Potilaat oppivat nopeasti, että ajan saa, jos valittaa, että rintaan sattuu eivätkä nitrot auta - vaikka todellinen vaiva olisi kynsivallin tulehdus, Nenonen arvioi.

Nenonen arvioi, että puhelinneuvonta sopii joihinkin tilanteisiin hyvin - ja osa potilaista hoitaa asiansa mieluiten vaikka sähköpostilla.

Akuuttitilanteissa puhelinarvioinnin mahdollisuudet ovat kuitenkin hyvin rajalliset. Puhelimessa voi tunnistaa selkeän hätätilanteen merkit ja neuvoa hakeutumaan heti hoitoon. Nenonen painottaa, että yhtä lailla pitäisi reagoida myös hätäännykseen.

- Jos asiat eivät tunnu olevan kotona hallinnassa, on syytä pyytää potilas käymään vastaanotolla.

Miten asiat pitäisi hoitaa?

Hoitotakuu aiheutti Nenosen mukaan sen, että nyt järjestelmä keskittyy aikakriittisiin tapauksiin ja jättää krooniset sairaudet ja pitkäaikaiset riskit vähemmälle huomiolle, vaikka niistä aiheutuu 60-70 % terveydenhuollon kustannuksista.

- Runsaasti voimavaroja on siirretty vain vähäistä terveyshyötyä tuottaviin toimintoihin.

Kroonikoiden ei Nenosen mielestä pitäisi joutua lainkaan puhelinpalvelun arvioitavaksi, vaan heillä pitäisi olla tiedossa seuraava hoitokontakti.

Myös päivystystoiminta kaipaisi uudelleenorganisointia. STM on perustanut työryhmän pohtimaan kiireellisen hoidon järjestämistä. Nenonen arvioi, että työryhmän on otettava kantaa myös puhelimessa tapahtuvaan hoidon tarpeen arvioimiseen.

Nenosella on oma mielipiteensä siitä, miten päivystys olisi järjestettävä: päivystyksen pitäisi toimia vuoden jokaisena päivänä kellon ympäri samoissa tiloissa, joihin potilaat osaisivat tulla.

- Pitäisi olla erilaisia palvelulinjoja riippuen siitä, riittääkö, että hoitaja puhdistaa haavan vai pitääkö lääkärin käynnistää selvittelyt vai onko kyseessä hätätilanne, jolloin tehdään tarvittavat toimenpiteet.

Oikeat potilaat vastaanotolle

Sosiaali- ja terveysministeriön lääkintöneuvos

Jukka Mattila

muistuttaa, että puhelinpalvelusta on runsaasti hyviä kokemuksia. Moni potilas kaipaakin vain neuvoja tai varmistusta itse hyväksi arvioimalleen hoitotavalle.

- Ei olisi kenenkään etu, että nämä potilaat tulisivat lääkärin vastaanotolle.

Mattilan mukaan noin kolmasosa perusterveydenhuollon päivystyksenkin puhelinkontakteista voi olla sellaisia, joissa kokeneen sairaanhoitajan puhelinneuvot ovat riittäviä.

- Tavallisimpia kontaktisyitä on perusterveydenhuollossa vain kymmenkunta.

Näiden syiden selvittäminen ja arviointi antaa Mattilan arvion mukaan mahdollisuuden arvioida hoidon tarve puhelimessa 90 prosentissa tapauksista.

- Epäselviksi jäävät tapaukset pitää tietenkin hoitaa muilla tavoilla.

Mattila muistuttaa, että annetut ohjeet ovat viime kädessä vastaavan lääkärin vastuulla. Potilasturvallisuuden ja henkilökunnan oikeusturvan kannalta on tärkeää, että hoidon tarpeen arviointi perustuu terveydenhuollon yksikön vastaavan lääkärin kirjallisiin ohjeisiin.

Kunnat, terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit ovat Suomessa hyvin itsenäisiä ja puhelinpalvelun laajuus, hoidon tarpeen arviointi ja päivystys on toteutettu eri paikoissa monilla eri tavoilla.

- Hyvä puhelinpalvelu ei synny itsestään. Kyseessä on uusi toimintamalli, jota pitää kehittää.

Mattila painottaa, ettei kukaan osaa puhelintyötä itsestään, vaan tehtävään on saatava riittävä koulutus. Koska puhelintyöhön ei anneta valmiuksia peruskoulutuksessa, työhön kouluttaminen jää toimipaikan vastuulle.

Mattila uskoo, että hyvä puhelinpalvelu tuottaa hyötyä kaikille potilasryhmille.

- Kun paine vastaanotoilla vähenee, lääkäreille jää aikaa auttaa myös niitä potilaita, jotka eivät jonota ovella - masentuneita ja monisairaita, joiden hoito on nyt rempallaan, mutta joita lääkäri voisi auttaa.

A(H1N1)-potilaat erilainen ryhmä

A(H1N1)-potilaiden kohdalla aiemmat käsitykset siitä, kuka tarvitsee kiireellistä hoitoa, eivät aina päde.

- Tässä tilanteessa potilaita on tavallista enemmän, vakavasti sairaiden osuus on suurempi ja vakavasti sairaat tulevat yllättävistä ihmisryhmistä, Lääkäriliiton terveyspoliittinen asiantuntija Mikko Nenonen summaa.

Epidemia tuo aivan uudenlaisia vaatimuksia myös puhelimessa tapahtuvalle hoidon tarpeen arvioinnille.

- Sikainfluenssan myötä on tapahtunut todennäköisyyksien muutos, jossa matalan riskin potilaista on tullut korkean riskin potilaita, Nenonen arvioi.

Potilasmäärien kasvaessa yksittäisen potilaan tilanteen arvioimiseen käytettävä aika vähenee. Nenonen näkee tilanteen vaarallisena.

- Hoidon tarpeen arvioinnissa vaaditaan hyvää ohjeistusta ja todella kokenutta henkilökuntaa tässä tilanteessa.

Onko STM:stä tulossa ohjeita siitä, miten puhelimessa tapahtuvassa hoidontarpeen arvionnissa pitäisi epidemian aikana menetellä?

- Nämä ratkaisut tehdään paikallisesti ja olosuhteiden mukaisesti, eikä niitä voi ylhäältä ohjata, sanoo lääkintöneuvos Jukka Mattila STM:stä.

Hoitotakuu on lisännyt puhelinarviointia

Lain mukaan yhteys terveyskeskukseen on saatava mahdollisimman pian ja hoidon tarpeen arviointi on tehtävä kolmen päivän kuluessa. Hoidon tarpeen arvioijalla täytyy olla terveydenhuollon koulutus. Hoidon tarpeen arviointi tehdään kyseisen terveydenhuollon toimipisteen oman kirjallisen ohjeistuksen mukaisesti ja puhelimessa annetuista ohjeista on viime kädessä vastuussa vastaava lääkäri.