Lääkärien ja talouspuolen ihmisten osaaminen ei kohtaa kunnissa. Lääkärijohtaja joutuu usein pähkäilemään talousasioita yksin, vaikka ne muuttuvat yhä vaativammiksi.

Talousjohtaminen on heikkoa kuntien terveysasemilla, osoittaa Jyväskylän yliopiston selvitys. Lääkärit eivät ota bujettivastuuta, heidän laskentapuolen osaamisensa on heikkoa ja useat ovat ajautuneet johtotehtäviin haluamattaan.

- Kaupunginjohtaja hyppii kiukkuisena, kun taloudelliset paineet ovat kovat. Toisaalta hän ei pysty näkemään, mitä terveyskeskuksessa pitäisi tehdä. Siihen tarvitaan lääkärien ja hoitajien osaamista, toteaa laskentatoimen professori Jukka Pellinen.

Terveys- ja talouspuoli ovat kunnissa kuin kaksi eri maailmaa, jotka eivät keskustele keskenään. Sote-uudistuksen kannalta olisi tärkeää saada vertailukelpoista tietoa terveyskeskusten kustannuksista, mutta sitä ei tuoteta. Toisaalta sote-kuvio hankaloittaa terveyskeskusten talousjohtamista entisestään, sillä vastuunjako on epäselvää.

- On surkeaa, jos yksityistämisestä muodostuu ratkaisu tilanteessa, jossa julkisen puolen talousjohtamisen vaikeuksia ei osata ratkaista.

Pellisen mukaan kyse ei ole osaamisen puutteesta: lääkärit ovat osaavia ja taitavia, samoin kunnan talouspuolen ihmiset. Osaaminen ei vain kohtaa.

Jyväskylän seudulla tehdyn "Talousohjaus terveysasemilla" -selvityksen tuloksia ei voi yleistää koskemaan kaikkia Suomen terveysasemia. Tutkijat pitävät kuitenkin todennäköisenä, että vastaavia ongelmia esiintyy muuallakin.

Sote aiheuttaa sotkuja

Lapuan terveyskeskuksen ylilääkäri Martti Luomala ei ylläty tutkijoiden havainnoista. Säästötavoitteet kasvavat jatkuvasti ja talouden hallinta muuttuu vaativammaksi. Lääkärikoulutus ei anna riittävää talousosaamista.

- Sote-alueet ovat hyvin suuria. Talousjohtamistaidot korostuvat entisestään tulevina vuosina, Luomala uskoo.

Tutkijat haastattelivat selvitystä varten Jyväskylän yhteistoiminta-alueen JYTEn lääkäreitä, hoitajia ja kunnan taloushallintoa. JYTE tarjoaa palveluja noin 150 000 kuntalaiselle ja terveysasemia on 12. Haastattelut paljastivat, että kaupungin sote-johto oli riidoissa JYTEn johdon kanssa, mikä teki päätöksenteosta hyvin hankalaa.

- On hyvin ymmärrettävää, että näin voi olla. Sote-suunnitelmien ytimessä ovat aivan muut kuin lääkärit. Homma ei ole enää lääkäreiden käsissä, ja sen kyllä näkee, Luomala kommentoi.

Tutkijat yllättyivät huomatessaan, ettei budjettivastuuta oltu lainkaan jaettu terveyskeskuksille. Vastuu oli käytännössä vain JYTEn johtajalla.

- Terveysaseman lääkärijohtajalle taloushallinto näyttäytyi lähinnä tietojen syöttämisenä järjestelmään, palavereissa istumisena, kirjeiden lähettämisenä ja arkistoimisena, kertoo Pellinen.

Pellisen mukaan terveysasemat pitäisi laittaa vastuuseen budjetistaan.

- Yksityispuolella talousasiat ovat konkreettisempia: raha voi oikeasti loppua. Julkisella puolella raha on johtajalle vain sopimus, mikkihiirirahaa, jonka kulumista seurataan.

Pellisen mukaan ratkaisu on lääkärien ja hoitajien käsissä. He pystyvät itse parhaiten vaikuttamaan terveysaseman kustannuksiin, osaavat kehittää toimintaa ja tietävät, mikä on pienin paha kuluja leikattaessa.

Kustannuslaskelmat pielessä

Pellisen mielestä lääkärien koulutukseen pitäisi kuulua talousjohtamiskoulutusta ja lääkärijohtajilla pitäisi olla täydennyskoulutusvelvollisuus.

- Oppimista tarvitaan puolin ja toisin. Talousjohtajan pitäisi kurssittautua terveydenhuollon asioihin ja lääkärin talousjohtamiseen. Heidän pitäisi tehdä yhteistyötä.

On ongelmallista, että lääkärijohtaja jätetään kunnassa yksin Excelin kanssa. Tyypillisesti lääkäri pyytää talouspuolelta jonkun raportin, josta siirtää tietoa omiin taulukoihinsa.

- Terveyslautakunnalle esitellään laskelmia, joita kukaan ei ole tarkistanut.

Lääkärit eivät välttämättä osaa hyödyntää kustannuslaskelmia ja talousraportteja oikein. Esimerkiksi yksityisen ja julkisen terveysaseman lääkärikäynnin kuluja saatetaan vertailla käyttämällä lukuja, jotka kunnan taloustoimi on laskenut kuntalaskutusta varten. Se antaa väärän kuvan: voi olla, että laskelmien mukaan julkisella puolella käynti maksaa 120 euroa, kun yksityisellä puolella kustannus on vain 60 euroa. Pellisen mukaan on tärkeää ymmärtää, että kustannuslaskelmat pitää tehdä aina erikseen kuhunkin käyttötarkoitukseen.

- Poliittinen päätöksenteko on vastuutonta, jos se perustuu amatöörien tekemiin laskelmiin.

Kontrolleri lääkärin avuksi

Aikoinaan talousjohtamisen puute terveydenhuollossa ei ole ollut yhtä iso ongelma, sillä rahaa on riittänyt. Nyt tilanne on tiukka ja tarvitaan todellista johtajuutta. Näennäisohjaus ei riitä.

Pellisellä on konkreettinen ehdotus: lääkärijohtajan avuksi terveyskeskuksiin voitaisiin tuoda talouden ammattilainen, kontrolleri, joka osallistuisi päätösten valmisteluun, suunnitteluun ja tekoon. Samaan tapaan yritysmaailmassa tuotekehityskontrollerit ovat mukana tuotekehitystiimissä.

- Lääkärit ovat hirveän fiksua porukkaa. He voivat lukea kustannuslaskennan kirjan ja oppia. Ammattilaisuus laskentatoimessa on kuitenkin jotain muuta. Se on sitä, että on pyörittänyt järjestelmiä, harjaantunut tehtävään ja tietää talousohjaamisen mahdollisuudet, Pellinen sanoo.

Luomala pitää kontrolleri-ideaa ehdottoman hyvänä - ja suorastaan välttämättömänä. Hän muistaa, miten aikoinaan ylilääkäriuransa alkuvaiheessa joutui tekemään kaiken itse, kun talouspäällikköä ei vielä ollut.

- Enää en lähde tekemään laskelmia itse, vaan delegoin ne talouspäällikölle. Meillä on onneksi mutkaton yhteistyö, ja saan aina tiedot pyydettäessä. Pitää vain tajuta pyytää.

Luomala arvelee, että Lapualla, jossa on yksi kunta ja yksi terveyskeskus, yhteistyötä on helpompi tehdä kuin isoissa terveyskuntayhtymissä. Tosin tulevaisuudessa sote sekoittaa kuviot.

Seurauksena tehottomuutta

Jyväskylässä pohditaan, mihin toimiin selvityksen pohjalta kannattaisi ryhtyä. Pellisen mukaan jatkossa olisi myös hyvä selvittää, miten laajasti havainnot pitävät paikkansa koko maan mittakaavassa, ja olisiko esimerkiksi valtakunnallinen terveydenhuollon laskentatoimen neuvontapalvelu tarpeen. Nykyinen tilanne, jossa julkisen terveydenhuollon palvelujen kustannuksia ei tunneta, voi aiheuttaa tehottomuutta ja antaa yksityissektorille tarpeetonta kilpailuetua.

- Suomessa ollaan vaivihkaa, ilman mitään isompaa poliittista keskustelua, siirrytty julkisesta terveydenhuollosta sekajärjestelmään. Voidaan kysyä, onko muutos tapahtunut suunnitelmallisesti vai hieman röyhkeästi siten, että lasku on jäänyt julkiselle puolelle, veronmaksajien maksettavaksi.

Nyt julkisen puolen kustannukset potilasta kohti koko ajan kasvavat, kun sinne jäävät vaikeimmat ja kalleimmat potilaat. Pellisen mukaan koko terveydenhuollon yksityistäminen tuskin toisi säästöjä, sillä mahdollinen tehokkuushyöty valuu sijoittajille.

Jyväskylän organisaatio myllerryksessä

Talousjohtamisselvitys julkaistiin sopivaan aikaan, sillä Jyväskylä suunnittelee parhaillaan isoa myllerrystä koko kaupungin organisaatioon.

- Syksyn mittaan asiat selkiytynevät. Johtamisjärjestelmää tiivistetään. Vastuualuejohtajista on suunniteltu luovuttavan, kertoo Jyväskylän terveyspalvelujen vt. vastuualuejohtaja Sakari Ritala.

Ritala aloitti vastikään vt. vastuualuejohtajana. Hänen edeltäjänsä irtisanoutui ja jätti tehtävänsä kesäkuun lopussa. Edeltäjä toimi virassaan vain vuoden.

Ritala myöntää, että selvityksessä ilmenneet kaupungin ja terveyssektorin väliset kommunikaatio-ongelmat ovat arkipäivää. Talousasioissa tiedonkulku on hieman parantunut, mutta yhteistyö on haastavaa. Vaikea taloustilanne hankaloittaa kuviota.

- Toisaalta pitää miettiä, mitä kunnissa kannattaa nyt kahden ja puolen vuoden aikana kehittää ja tehdä, kun sote-alue on kuitenkin tulossa. Se sotkee ja hämmentää tilannetta.

Terveysasemien talousjohtaminen kuntoon

➤ Tehdään realistiset budjetit volyymin perusteella.

➤ Suunnitellaan terveysasemien määrä ja aukioloajat asiakasnäkökulma huomioiden.

➤ Lisätään moniammatillista yhteistyötä talousjohtamisessa.

➤ Suunnitellaan palvelutuotanto keskitetysti suuralueilla.

➤ Selkeytetään hallintotehtävät ja -vastuut.

➤ Yhtenäistetään laskutuskäytännöt. Tämä parantaa toiminnan ennustettavuutta.

➤ Tuotetaan päätöksentekoa paremmin palvelevia suoritusmittareita, kuten potilastyöaika/kokonaistyöaika, puhelinaikojen suhde käyntimääriin, työtyytyväisyys, poissaolojen määrä ja vertailukelpoinen käyntikustannus.

Lähde: Mättö T., Pellinen J., Rautiainen A. ja Sippola K. Talousohjaus terveysasemilla. Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisu 2014.