Opioidiriippuvaisten korvaushoidon siirtyminen terveyskeskuksiin aiheuttaa Helsingissä nurinaa. Myös korvaushoitoja nykyisin toteuttavat päihdepsykiatrit suhtautuvat tänään voimaan tulevaan muutokseen ristiriitaisin tuntein.

Helsingin kaupunki valmentaa kaikkien 26 terveysasemansa henkilöstön toteuttamaan korvaushoitoja, mutta alkuvaiheessa niitä antanee vain vajaa puolet asemista.

- Terveysasemien henkilökunta nurisee, kun erikoisssairaanhoidosta siirretään taas yksi, tällä kertaa erityisen vaikea tehtävä, tiivistää Helsingin kaupungin terveysasemien johtaja

Outi Kupiainen

.

- Osa henkilökunnasta kavahtaa uuden potilasjoukon tuomia lieveilmiöitä. Jotkut saattavat kokea lääkärinetiikkansa vastaiseksi määrätä potilailleen huumeeksi luokiteltavaa korvaushoitolääkettä.

Helsingin jonotilanteeseen vihdoinkin helpotusta

Pääkaupunkiseudulla arvioidaan olevan ainakin 2 000 buprenorfiinin väärinkäyttäjää. Helsingissä korvaushoitoon jonottaa yli 60 potilasta, koko pääkaupunkiseudulla jonottajia on satakunta. STM:n arvion mukaan koko maassa opioidiriippuvaisia on 3 700-4 900, heistä korvaushoidossa on noin tuhat. Valtaosa uusista korvaushoitoon tulevista opioidiriippuvaisista on buprenorfiinin väärinkäyttäjiä ja useat heistä ovat aloittaneet väärinkäytön samalla aineella. Viime syksynä tehdyn selvityksen mukaan korvaushoitoon joutuu jonottamaan kuukausia lähes koko maassa.

Helsingin sosiaalivirasto on toteuttanut korvaushoitoa omilla A-klinikoillaan ja ostanut sitä A-klinikkasäätiöltä. Peruspulmana on ollut, että A-klinikoiden resurssit eivät ole riittäneet kaikkien potilaiden hoitamiseen. Nyt Helsingin sosiaaliviraston päihdehuollon ylilääkäri

Carola Fabritius

toivookin, että jonotilannetta saadaan vihdoin vuosikausien suman jälkeen purettua.

- Pääkaupunkiseudun kaupunkien on uudelleen sovittava hoitoonpääsyn arviosta ja porrastuksesta. Asetus selkiinnyttää tilannetta, koska se osoittaa, että hoidon kynnyksiä pitäisi madaltaa, toteaa Fabritius.

Mihin kuntoutus ja asiantuntemus jäivät?

OYS:n psykiatrian poliklinikan apulaisylilääkäri, psykiatri Pekka Laine pitää uuden asetuksen keskeisenä puutteena kuntoutuksen jäämistä sivurooliin, lääkehoidon varjoon. Korvaushoitopotilaiden parissa työskentelevä psykiatri kummastelee ministeriön arviota hoitojonojen syistä. Hänen mukaansa hoidon pullonkaula ei tähänkään saakka ole ollut erikoissairaanhoidon tekemä korvaushoidon arviointi, vaan hoitopaikkojen saaminen.

- Jos aiemmin on ajateltu, että lääke mahdollistaa kuntoutuksen, on sääli että kuntoutus on yliviivattu kokonaan uudesta asetuksesta. Aine ei sinällään ketään paranna, Laine sanoo.

Raahen korvaushoitopoliklinikan ylilääkäri Juri Protsenko arvioi muutosta kokonaisuudessaan myönteiseksi. Puutteena on kuitenkin se, että jatkossa ei korosteta hoidon tarvetta arvioivan ja toteuttavan yksikön erityistason osaamista ja valvontaa.

- Opioidiriippuvaisen potilaan hoito ei ole vain lääkinnällinen tapahtuma, vaan pitkään jatkuva biopsykososiaaliseen ja psykoterapeuttiseen työskentelyyn rinnastettava hoito, jossa tarvitaan erityistason asiantuntemusta ja työnohjausta. Sellaista valmiutta ei löydy jokaisesta terveyskeskuksesta.

Lääkintöneuvos

Terhi Hermanson

STM:stä ei allekirjoita sitä, että uusi asetus painottuisi yksin lääkehoitoon. Lausuntokierroksen jälkeen asetustekstin hoitosuunnitelmaa käsittelevään kohtaan lisättiin kuntoutus.

Ministeriö pyytää tämän vuoden lopulla tai ensi vuoden alussa lääninhallituksilta tietoja, miten kunnat ovat lähteneet järjestämään korvaushoitoja. Toistaiseksi perusterveydenhuollon valmiudet vaihtelevat.

- Jos jollakin alueella edelleen halutaan aloittaa hoidot erikoissairaanhoidossa, näin voi tehdä, mutta se on silloin kallista ja esimerkiksi hoitotakuun velvoitteita on todennäköisesti vaikea täyttää, Hermanson toteaa.

Apteekkijakelu mietityttää

Uuden asetuksen keskusteluttavimpia muutoksia on buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmävalmisteen (Suboxone) toimittaminen korvaushoitopotilaille apteekista. Päihdelääkärit näkevät tässä sekä uhkia että mahdollisuuksia.

- Meillä on kansallinen ilmiö, vahva usko siihen, että buprenorfiini on aine, joka hoitaa, normalisoi ja auttaa. Kun väärinkäytetty aine on sama kuin hoitoaine, ja hoitoa vaaditaan kevennettäväksi pelkän lääkejakelun suuntaan, hämärtyy väärinkäytön ja hoidon raja, Laine sanoo.

Osastonylilääkäri

Ulrich Tacke

Kuopion yliopistollisen sairaalan päihdepsykiatrian yksiköstä pitää yhdistelmävalmisteen apteekkitoimituksia kokeilemisen arvoisena. Hän painottaa silti, että yhdistelmävalmiste tulee luovuttaa vain erittäin hyvässä hoitotasapainossa oleville potilaille.

Samaa korostaa psykiatrian erikoislääkäri

Seija Joukanen

Tampereen yliopistollisen sairaalan päihdepsykiatrian poliklinikasta.

- En pidä apteekkijakelua huonona, jos se rajautuu niihin potilaisiin, jotka ovat pitkään olleet hoitotasapainossa: heillä ei ole viitteitä väärinkäytöstä tai muistakaan hoitorikkomuksista.

Tacke muistuttaa myös, että apteekeissa potilaat ovat suhteellisen kaukana hoitojärjestelmästä.

- Korvaushoitoja antavassa yksikössä on mahdollisuus katsoa injektiokohtia ja ottaa huumeseula, toisin kuin apteekissa.

Myös Suboxonea käytetään väärin

Korvaushoitoja nykyisin toteuttavat lääkärit eivät varauksetta jaa STM:n väittämää yhdistelmävalmisteen vähäisemmästä väärinkäyttöpotentiaalista. Naloksonin antagonistivaikutus kumoutuu, kun buprenorfiinia on elimistössä tarpeeksi. Väärinkäyttäjät ovat havainneet tämän ja myös Suboxonea on alettu käyttää väärin.

- Kun tutustuin yhdistelmävalmisteeseen Englannissa kymmenkunta vuotta sitten, se tuntui farmakologisesti jopa nerokkaalta ajatukselta. Arkipäivä on osoittanut asian ongelmallisemmaksi, Tacke kertoo.

Tutkittu tieto buprenorfiinin käytöstä korvaushoidossa liittyy lähinnä heroiiniriippuvuuteen. Tuloksia sovelletaan nyt buprenorfiiniongelmaan.

- Tämä on aika ongelmallista, puhumattakaan siitä, että riippuvuutta hoidetaan samalla aineella, joka on alunperin aiheuttanut ongelman.

Uusi asetus painottaa perusterveydenhuoltoa

STM:n antama uusi asetus opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta tuli voimaan 1.2.2008. Muutoksella pyritään lisäämään hoitoja niin, että ne vastaisivat paremmin nykyistä tarvetta.

Hoitojen arviointia sekä aloitusta painotetaan laitoshoidon sijaan polikliiniseen suuntaan. Vaativat potilastapaukset hoidetaan erikoissairaanhoidossa ja muut perustasolla.

Buprenorfiinia ja naloksonia sisältävää yhdistelmävalmistetta (Suboxone) voi toimittaa apteekista potilaan allekirjoittaman apteekkisopimuksen perusteella.

Kuka maksaa korvaushoidot?

Korvaushoitopotilaan keskimääräinen Suboxone-annos maksaa noin 8 000 euroa vuodessa. Alustavien laskelmien mukaan pelkkien lääkkeiden kustannukset Helsingin terveysasemille ovat 250 000-300 000 euroa vuodessa.

- Budjetissamme ei ainakaan tällä hetkellä ole opioidikorvaushoitoon vaadittavaa summaa. Kaupungin päättäjät joutuvat pohtimaan rahoituksen järjestämisen, Helsingin kaupungin terveysasemien johtaja

Outi Kupiainen

sanoo.

Suboxone ei ole sairausvakuutuksesta korvattava lääke. STM toteaa lausuntomuistiossaan, että "lääkkeen kustannukset apteekista toimitettuina siirtyisivät käytännössä kuntien toimeentulotuen maksettavaksi. Kunnissa verrattaisiin hoitoyksikkö- ja apteekkijakelun hyötyjä ja kustannuksia, ja päätettäisiin jakelukanavasta tämän perusteella".

Lue myös pääkirjoitus s. 357.