Turvallisuuspäällikkö Pedersen kannustaa oppimaan virheistä, ei salailemaan niitä
- Toimiessani Tanskan lääkäriliiton luottamusneuvostossa ja kohdatessani potilasvahinkoja, tunsin sääliä huonotuurista lääkäriä kohtaan, sanoo erikoislääkäri Beth Lilja Pedersen Kööpenhaminan potilasturvallisuusyksiköstä.
- Useimmiten vahingoissa ei ollut kyse taitamattomuudesta, vaan huomasin usein ajattelevani: Huh, onneksi minä en ollut tuona päivänä tuossa pisteessä töissä. Kyseinen vahinko kun olisi voinut ihan hyvin sattua minullekin. Kun ihmiset hoitavat ihmisiä, mikään ei toimi kuten kone, Pedersen korostaa.
Lääkäri on useimmiten se, joka joutuu tulilinjalle potilasvahinkotapauksissa. Pederseniä harmittaa, kun useimmiten syytetyn penkille istutetaan pitkän epäonnistumisten ketjun viimeinen lenkki, joka on vain tehnyt voitavansa.
- Potilasvanhingoissa pitäisi pystyä aina purkamaan koko tapahtumaketju ja löytämään ne hetket, joissa virhearvio on johtanut toiseen virheeseen, Pedersen huomauttaa.
Tanska on edelläkävijä
Tanskassa hyväksyttiin kesällä potilasturvallisuutta koskeva uusi laki. Sitä sovelletaan heti sairaaloissa ja myöhemmin avoterveydenhuollossa. Sairaaloihin on nimetty riskienhallintapäälliköitä, ja alueellinen turvallisuusorganisaatio on toiminut hankkeen koordinaattorina.
- Meillä on vallinnut poikkeuksellisen suuri yksimielisyys kaikilla mukana olevilla organisaatioilla asian tärkeydestä sekä tavoitteista. Mukana ovat mm. kaikki ammattiliitot, potilasjärjestöt sekä ministeriö, Pedersen kertoo.
Yhteishenki on saatu hyväksi, koska alusta alkaen ryhdyttiin puhumaan potilasturvallisuuden parantamisesta, ei potilasvahinkojen etsimisestä ja kirjaamisesta. Pedersen romuttaisi mieluusti koko terminologian.
- Virheiden ja vahinkojen myöntäminen on aina ollut terveydenhuollon ammattilaisille vaikeaa. Nyt kuitenkin lähdemme siitä, että vahinkot ja virheet auditoidaan kauttaaltaan ja koko hoitoketjun mittaisesti. Tätä ei tehdä syyttelyn vuoksi, vaan oppiaksemme. Näinhän yrityksissäkin tai urheilussa tehdään; käydään läpi aiempi suoritus, jotta seuraava onnistuisi vieläkin paremmin, Pedersen hymyilee.
Lisää Lääkäriliiton potilasturvallisuusseminaarista tässä lehdessä sivuilla 5240-1.
