Sote-uudistus näki päivänvalon maaliskuussa, mutta lopulliset ratkaisut vallan ja vastuun jaosta ovat olleet hämärän peitossa koko kevään.

Sosiaali- ja terveyspalvelut kootaan viiden sote-alueen järjestämisvastuulle. Nykyisten erityisvastuualueiden päälle rakentuva sote-alueen hallinto kilpailuttaa ja tilaa palvelut joko kunnallisilta, yksityisiltä tai kolmannen sektorin palveluntuottajilta. Näin hallitus päätti maaliskuussa yhdessä oppositiopuolueiden kanssa. Valmistelun jatko annettiin parlamentaariselle ohjausryhmälle, ja sille nimettiin tueksi asiantuntijaryhmä.

Julkisuuteen tihkuneet tiedot kertovat valmistelun olevan yhä erittäin vaikeaa. Toukokuun lopulla peruspalveluministeri Susanna Huovinen joutui jo vakuuttamaan tiedotteessaan, että työ "etenee suunnitellusti" ja uusi työnjako on voimassa vuoden 2017 alussa.

Lääkärilehden haastattelemat kehittämisen, hallinnon ja arjen asiantuntijat ovat yhtä mieltä, että uudistus on pystyttävä nyt viemään läpi hiertävistä yksityiskohdista huolimatta.

Kanto kaskessa - kunnat

- Kunnat ovat tulevaisuudessakin päävastuussa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, uskoo STM:n asiantuntijaryhmässä istuva Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen.

Kuntaliitto on ajanut niin sanottua in house -menettelyä, jossa suuret kunnat ja kuntayhtymät voivat tuottaa sote-alueilla palveluja ilman kilpailutusta. Peruspalvelut halutaan säilyttää kunnallisina. Kilpailutus tapahtuisi kunnissa, jotka voisivat hankkia palveluja yksityisiltä ja kolmannen sektorin tuottajia.

- Sote-alue pystyy ohjausvallallaan ottamaan kokonaisvastuun palvelujen järjestämisestä, Haatainen huomauttaa.

Kuntaliiton mukaan riittää, että sote-alueille tulee valtionapu asukaslukuperusteisena ja painotettuna myöhemmin sovittavilla tekijöillä, kuten esimerkiksi ikärakenteella ja sairastavuudella. Säästöjä saadaan, kun esimerkiksi kalliit tietojärjestelmä- ja laitehankinnat voidaan tehdä isompina ostoina.

Terveydenhuollon kehittämisen konkari, professori Jussi Huttunen muistuttaa kuntien aseman riippuvan siitä, mikä on kilpailutuksen määrä sote-alueilla. Todennäköisesti valtaosa palveluista tuotettaisiin tulevaisuudessakin kunnallisina.

- Uuden lain on kuitenkin annettava sote-alueille riittävät valtuudet ohjata palvelutuotantoa ja toteuttaa palvelujen integraatio suunnitellulla tavalla. Osaamista terveydenhuollossa on tarpeeksi, mutta nyt tarvitaan aidosti välineitä tehdä vaadittavat korjaustoimet, Huttunen sanoo.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylijohtaja Marina Erhola on jyrkempi suhteessa kuntien vapauteen ja valtaan palvelutuotannossa.

- Desentralisaatio on johtanut nyt siihen, että kansalaisten peruspalvelut ovat uhattuina. Kyllä meillä on varaa kokeilla, saataisiinko keskitetymmällä hallinnolla parempaa aikaan, toteaa Erhola.

Hän näkee sote-palvelujen tuottamisen rakentuvan suurten kaupunkien ja keskussairaaloiden ympärille ryhmittyvien palveluntuottajien varaan.

- Tämä ei tarkoita erikoissairaanhoidon ylivaltaa, vaan pienten kuntien moninkertaisen esittelyn ja päättämisen poisjääntiä. Palvelutuotannon hallinto on järkevä rakentaa päivystävien sairaaloiden ympärille maakunnittain Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin Eksoten tapaan, vaikka lähipalvelut ovatkin kaikkien ulottuvilla, Erhola toteaa.

Sote-alue järjestää eikä tuota

Sote-alueen hallinto on suunniteltu toteuttavaksi kuntayhtymänä, jossa viranhaltijoita ohjaa ja valvoo kuntien edustajista koottu poliittinen luottamushenkilöelin. Nimet näiltä vielä puuttuvat, eikä hallintomallista ole vielä lopullista lakitekstiä.

Lääkäriliiton mielestä poliitikkojen tulee määritellä palvelujen reunaehdot, tilaaminen, kehittäminen, integraatio ja valvonta. Hallinnon ammattilaiset toteuttavat poliittiset valinnat ja valvovat tuottajien toimintaa. Sote-alueet eivät saisi itse olla palveluntuottajia.

Marina Erhola veikkaa, että yksi vaikeimmista viranomaistehtävistä tulee olemaan sote-alueen esittelevän viranhaltijan työ. Tämän vastuulla on parhaiden mahdollisten palveluntuottajien löytäminen. Esittelijän on hallittava soten substanssi lääketieteestä sosiaalihuoltoon, laatukriteeristöt ja aimo annos terveystaloustiedettä.

Kilpailutuksen osaamisen puutteista puhutaan paljon, mutta voiko ylipäänsä vertailla, kannattaisiko lonkkaleikkaukset ostaa yliopistosairaalasta, alueen keskussairaalasta vai erikoistuneesta yksityissairaalasta?

- Toimenpiteille voi laatia laatukriteerit, mutta entä sairauksien ehkäisylle? Tuottaako terveyshyötyä enemmän kunnallinen terveysasema vai yksityinen neuvola? kysyy Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtaja Juha Kinnunen.

- Me osaamme selittää aika tarkkaan maailma alkuräjähdyksen ensimmäisistä sekunneista alkaen. Ei terveydenhuollon laadun ja vaikuttavuuden mittaaminen voi sen vaikeampaa olla, vastaa Kinnunen entisen yliopistomiehen varmuudella.

Marina Erhola muistuttaa, että uudessa järjestelmässä tulee olemaan lukuisia paikkoja lääkäreille, jotka hallitsevat hallinnon, talouden ja johtamisen käytännöt.

- Jos lääkärit eivät tartu näihin tehtäviin, muut ammattilaiset vievät ne, Erhola varoittaa.

Valtaa siirtyy potilaalle

Sote-uudistuksen rinnalla terveyspalvelujen tuotantoon vaikuttavat monet muut uudistukset, kuten päivystysasetus ja laki potilaan valinnanvapaudesta.

- Jos monituottajamalli perusterveydenhuollossa toteutuu, todellinen vallankäyttäjä tulee potilaasta. Hän valitsee, minne hakeutuu hoitoon, sanoo terveyskeskuslääkäri Tero Kujanpää Kokkolasta.

- Sote-palvelujen järjestäjät joutuvat ensi kerran kuuntelemaan, mitä potilaat tahtovat, millaisia palveluja ja missä tuotettuina. Potilaiden tulisi voida listautua omille lääkäreilleen, jotta lääkärit voivat sitoutua potilaisiinsa.

Vaan haluavatko lääkärit sitä?

- Ne, jotka sitoutuvat perusterveydenhuoltoon, ovat valmiita sitoutumaan myös potilaisiin, Tero Kujanpää vakuuttaa.

Hän uskoo kuntien raskaan hallintobyrokratian karsiutuvan väistämättä sote-alueiden järjestämisvastuun ansiosta. Toivelistalla on myös it-järjestelmien yhtenäistäminen ja kehittäminen vastaamaan ammattilaisten ja potilaiden tarpeita.

- Samalla on tehtävä myös rahoitusuudistus. Sairausvakuutusjärjestelmän pitää toimia sote-alueella siten, että osaoptimointi loppuu, Kujanpää sanoo.

- Jos sote-alue joutuisi maksamaan esimerkiksi potilaan matkojen sv-osuuden ja leikkausjonossa olevan potilaan sairauspäivärahat, motiivi tarjota palveluja lähellä tai ainakin joustavasti ja nopeasti kasvaa varmasti.

Raja-aidat kaatoon

Rahoitusuudistus on avoinna, kuten moni muukin sosiaali- ja terveyspalvelujen integrointiin liittyvä kohta. Lain valmistelusta tihkuneissa spekuloinneissa on puhuttu sosiaalipalvelujen jättämisestä syrjään sotesta, jotta edes terveydenhuollosta syntyisi yhteisymmärrys.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johtaja Juha Kinnunen näkee yhdistämisessä rutkasti enemmän hyötyjä kuin ongelmia. Kinnusen mukaan sote-alueilla voidaan kytkeä etenkin geriatria sekä psykiatria ja päihdehoito nykyistä saumattomammin sosiaalipalveluihin. Hän muistuttaa kaikille kunnille tutusta tilastosta: 10-15 prosenttia potilaista kuluttaa 75-80 prosenttia perusterveydenhuollon resursseista. Useimmiten moniongelmaiset tarvitsevat paljon myös sosiaalitoimen palveluja.

- Vanhuspotilaan ei pitäisi enää joutua sairaalasta kotiin, jossa on tyhjä jääkaappi, koska kotipalvelussa ei tiedetty hänen paluustaan. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen saumaton ketju tarkoittaa myös sitä, että sairaalaan hoitoihin tuleva syöpäpotilas saa samalla tiedon sosiaalietuuksistaan tai että hänen lastensa hoito varmasti järjestyy sairaalajakson aikana, Kinnunen sanoo.

- Näitä asioita kohtaan tunnetaan terveydenhuollossa usein muutosvastarintaa, mutta nykyisenä järjestelmäkeskeisenä ja korkeita raja-aitoja pönkittävänä systeemi ei voi jatkua.

Sote-uudistuksessa on luvattu kaataa vanhat raja-aidat, mutta miten kaadat, kun ammattilaiset palvelevat ihmisiä tiukasti omissa rakennuksissaan. Jyväskylässä aloitetaan uuden keskussairaalan rakentaminen puhtaalta pöydältä, koska vanhaa sairaalaa ei kannata korjata nykymedisiinan tarpeisiin.

- Uusi rakennus purkaa konkreettisesti rajat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon väliltä. Tulevaisuudessa päivystyksessä ei voi olla enää "tk-tason tai erikoissairaanhoidon potilaita", jotka ovat aina olleet jotenkin väärässä paikassa, Juha Kinnunen sanoo.

"Tämä on nyt vain tehtävä"

STM:n asettaman ohjausryhmän jäsenet ovat olleet puhekiellossa valmistelua koskevista asioista. Sen sijaan asiantuntijaryhmän jäsenet, kuten THL:n ylijohtaja Marina Erhola ja professori Jussi Huttunen, ovat saaneet vapaasti esittää näkemyksiään.

Jussi Huttunen ei peittele huoltaan.

- Olisi skandaali, jos tämä nyt epäonnistuisi. Poliitikoilta menisi uskottavuus kansan silmissä, jos koko yhteiskunnan kannalta keskeinen uudistus lykkääntyisi jälleen kerran. Vaikutukset säteilisivät jopa Suomen luottokelpoisuuteen.

Huttunen painottaa, ettei koko uudistusta tarvitse viedä loppuun asti kerralla. Oleellista on rakentaa ensin sote-alueet ja käynnistää palvelujen järjestämisen ja tuottamisen työnjako.

Marina Erhola muistuttaa, että pahimmat kiistat ovat onneksi jo takana: poliittiset ratkaisut sote-alueista ja tilaaja-tuottajamallista on tehty.

- Nyt ovat edessä uudistuksen suunnittelu ja toteutus. Luvassa on monien muiden maiden terveysreformeihin verrattuna ylivertainen lopputulos, hän uskoo.

Erholan mukaan aniharvassa maassa pystyttäisiin toteuttamaan näin suuri palveluverkoston virtaviivaistamistaminen ja merkittävät uudistukset, jotka koskevat koko kansaa. Etenkin kaiken potilastiedon sisältävä Kanta-arkisto tulee olemaan kansainvälinen läpimurto.

- Kun sote-alueesta tehdään rekisterinpitäjä, potilastietojen taltiointi ja hallinto saavat kunnon resurssit. Kaikki tietojärjestelmäongelmat eivät ratkea, mutta ainakin yhteensopivuusongelmat korjaantuvat, Erhola muistuttaa.

Jussi Huttunen painottaa, että toteutuessaan sote-uudistus ryhtyy aidosti paikkaamaan kestävyysvajetta. Hän muistuttaa, että nyt on vain kestettävä ristiriitaiset näkemykset ja pidettävä tavoite kirkkaana mielessä.

- Muutosvastarintaisen kommentoinnin kaarihan menee näin: "Tuo on kaikki puppua" - "Kyllä, mutta…" - "Minähän sanoin niin koko ajan!"

Vielä ratkaistavana

➤ Valtionosuudet

Kun ne ovat asukaslukupohjaisia, miten niitä painotetaan - esimerkiksi ikärakenteen ja sairastavuuden mukaan? Otetaanko huomioon alueella tuotettu terveyshyöty tai tarkka taloudenpito?

➤ Yliopistosairaaloiden asema

Miten jyvitetään opetuksen, tutkimuksen ja kehittämistoiminnan kulut sote-alueen jäsenkunnille?

➤ Tietojärjestelmät

Hallinnoiko sote-alue koko alueensa it-järjestelmiä? Mihin data sijoitetaan: pilveen vai yritysten palvelimille?

➤ Sairaanhoitopiirit

Jäävätkö ne jollain tasolla elämään ja hallinnoimaan palvelutuotantoa sote-alueen ja kuntien väliin? Jos piirit kuopataan, miten niiden omaisuus jaetaan kuntien ja sote-alueiden kesken?