Näkö­kulma 3/2018 vsk 73 s. 118 - 119

Reuman konkurssista oppia soten varalle

Reumasäätiön sairaalan tarinan kouriintuntuvin opetus on, että kaikkein riskialttein toimintamalli on julkisen sektorin ja puhtaan liiketoiminnan välimaastossa tasapainotteleminen. Tähän väli­maastoon sote-uudistus on nyt viemässä koko sosiaali- ja ­terveydenhuoltomme.

Mikko NenonenOlli Nylander

Reumasäätiön sairaala ei kaatunut lähetteiden vähenemisestä aiheutuviin talousvaikeuksiin, vaan taustalla oli pitkä kehitys. Tuotevalikoimaa ja toimintamalleja ei uudistettu, koska sairaalan johto ei huomannut toimintaympäristön muutosta ajoissa.

Muutokseen sisältyy aina se riski, että kaikki ei jää ennalleen. Näin kävi Reumasäätiön sairaalallekin. Kun terveydenhuolto alkaa toimia yritysmaailman sääntöjen mukaan, se voi myös kokea yrityksen kohtalon. Käsillä ovat yritysmaailman riskit ja vaarat, mutta työkalut ja valmius niiden kohtaamiseen ovat vasta kehitysvaiheessa, eikä toimintakulttuurikaan vielä ole sopeutunut liikemaailman lainalaisuuksiin.

Reumasairaalassa ryhdyttiin uudistuksiin, mutta ne käynnistyivät liian myöhään ja jäivät pinnallisiksi, vaikka työ johtikin laatutunnustukseen vuonna 2005. Uudistus- ja laatutyössä kehitettiin monia organisaatio- ja toimintamalleja, jotka voisivat nyt olla käyttökelpoisia uudistettaessa peruspalveluita.

Reuman kolme perusongelmaa

Sairaalan talous oli kaatumassa kolmeen ongelmaan – sekavaan toimintamalliin, vanhentuneisiin tuotteisiin ja luottamuspulaan – jo paljon ennen vuonna 2010 tapahtunutta konkurssia.

Kun terveydenhuolto alkaa toimia yritysmaailman sääntöjen mukaan, se voi myös kokea yrityksen kohtalon.

Sairaalan suurimpia asiakasryhmiä hoidettiin monella osastolla. Samoissa tiloissa hoidettiin erikoissairaanhoidon, kuntouttavan hoidon ja kuntoutuksen potilaita. Asiakassegmenttejä ei tunnistettu, vaan kaikki saivat samankaltaisen hoidon tilauksesta riippumatta.

Tilauksille oli määritelty vuotuinen kokonaishinta, ei tilauksen volyymiä. Päijät-Hämeen reumamääräraha loppui jo alkutalvesta, jonka jälkeen hoito tuotettiin ilman laskutusta. Kansaneläkelaitoksen kuntouttavan hoidon määräraha toteutui harvoin maksimisumman mukaisesti, koska jokainen potilas tarvitsi Kelan päätöksen. Osastojen kilpaillessa tilauksista määräraha käytettiin etupainotteisesti, jotta oman yksikön budjetti toteutuisi. Vuoden 2004 organisaatiouudistus palautti määrärahojen käytön ohjattavuuden.

Reumasäätiön sairaala oli pitkään tiennäyttäjä reumasairauksien hoidossa. Tämä asema menetettiin yliopistosairaaloille. Reumasairaalassa oli luotettu muutamaan vahvaan "syömähampaaseen", joiden volyymi oli suuri ja sopimukset pitkäaikaisia. Vuonna 2005 analysoitiin sairaalan tuotepaletti ja hiipuminen oli nähtävissä. Nousussa olivat vain ortopediset jononpurut, jotka auttoivat sairaalan nollatulokseen vuonna 2006. Tuotepaletin uudistamiseen ei pystytty, koska tarrauduttiin yhteen sairausryhmään ja Reumasairaalaan rakennuksena. Ajattelu myös rajoitettiin yhden maan markkinoihin.

Kansaneläkelaitos epäili, että kuntoutuksen nimellä sairaalassa tuotettiin erikoissairaanhoitoa ja tieteellisiä julkaisuja. Reumasairaala mm. markkinoi kunnille ja sairaanhoitopiireille kuntouttavaa hoitoa lupaamalla, että "Reumasäätiön sairaalassa kuntoutuksen ja sairaanhoidon menetelmät yhdistyvät". Lisäksi kuntouttava hoito tuotettiin erikoissairaanhoidon osastolla, erikoissairaanhoidon potilaiden keskellä.

Organisaatiouudistus ja kuntouttavan hoidon uusi standardi palauttivat luottamuksen ja kuntouttava hoito läpäisi Kelan toteuttaman auditoinnin.

Uudistuminen ei onnistunut

Vuosina 2002–2008 Reumasairaalassa käynnistyi kolme hanketta, jotka olisivat voineet tuoda uutta liiketoimintaa ja sairaalaan uusia asiakasryhmiä. Hankkeet kariutuivat ennen kuin niitä päästiin pilotoimaan.

1) Jaalan malli, jonka ajatuksena oli reumapotilaiden seuranta tietojärjestelmän ja potilaan raportoimien mittareiden avulla. Voimavarat voitaisiin kohdistaa potilaisiin, joiden kyky hyötyä interventiosta olisi suurin. Kunnille olisi myyty kiinteähintaisia kokonaispaketteja. Hanke kaatui tietojärjestelmien kyvyttömyyteen toimia väestötasoisessa seurannassa.

2) Reumasairauksien erikoissairaanhoidon ulkoistukset. Päijät-Hämeen keskussairaala oli "ulkoistanut" reumasairauksien hoidon Reumasäätiön sairaalalle kiinteällä vuosihinnalla. Vuonna 2006 mallia lähdettiin laajentamaan muihin keskussairaaloihin. Hanke kaatui oman sairaalan asiantuntijoiden vastustukseen. Toisin kuin Päijät-Hämeen mallissa, reumasairauksien erikoissairaanhoito olisi tuotu keskussairaalasta vuokrattuihin tiloihin. Tämä malli voisi toimia myös sote-uudistuksessa.

Lue myös

3) Eurooppalainen vaikean lastenreuman osaamiskeskus. Vuonna 2005 Euroopan unioni julkaisi harvinaissairauksia käsitelleen raportin. Kävi ilmi, että vaikea lastenreuma voitaisiin määritellä harvinaissairaudeksi, jolloin sille voitaisiin luoda eurooppalaisten osaamiskeskusten verkosto, jonka osana toimisi Reumasäätiön sairaalan lastenreuman alue. Keskustelut kuitenkin päättyivät virkamiesten henkilövaihdosten takia.

Mitä Reuman konkurssi opetti?

STRATEGISET OPETUKSET

Jokaisen organisaation on tunnistettava ydintehtävänsä, asiakaskuntansa (asiakasryhmineen), sekä ydin- ja tukiprosessit.

Ydintehtävät on sopeutettava epäkypsiin markkinoihin: sote-markkinat eivät ole aitoja markkinoita, vaan:

–palvelujen kysynnän ja tarjonnan välissä on palvelujen tarve,

–palvelujen tarve väestötasolla on viime kädessä sote-politiikkaa, jossa eivät päde markkinatalouden lait – esim. yhdenvertaisuuden ja tasapuolisuuden periaatteet.

Sosiaali- ja terveydenhuolto on enemmän vakuutusjärjestelmä ja sopimusyhteiskunnan osa kuin puhdas markkinakenttä. Näin on myös löydettävä tähän sopivat kannusteet. Ne ovat sekoitus kapitaatio- ja suoriteperiaatetta.

OPERATIIVISET OPETUKSET

Varsinkin erikoissairaanhoidolle on ominaista:

–pitkälle kehitetty osaamispääoma

–kallis toiminta tiloineen ja laitteineen.

Sopimusten avulla on luotava pitkän aikavälin rahoitus.

Erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto poikkeavat toisistaan toimintatavoiltaan, mutta tarvitsevat keskinäistä synergiaa, vuorovaikutusta, yhteistyötä. Organisaatiot on luotava palvelemaan näitä tekijöitä asiakkaan kannalta.

Tietojohtaminen vaatii sekä toimivaa tiedolla johtamista että toimivaa tiedon johtamista. Näiden välillä on jatkuva synerginen yhteys.

Myös managementin ja leadershipin välillä on oltava yhteys – muuten johtamista hallitsee mutu-johtaminen.

Kirjoittajat

Mikko Nenonen
dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri, eMBA, yksityislääkäri
Olli Nylander
valtiotieteiden maisteri, konsultti


Sidonnaisuudet

Mikko Nenonen: Ei sidonnaisuuksia.

Olli Nylander: Ei sidonnaisuuksia.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030