1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Oikea-aikainen lääkehoito parantaa koronapotilaan ennustetta
Tiede­pääkirjoitus 4/2021 vsk 76 s. 169 - 170

Oikea-aikainen lääkehoito parantaa koronapotilaan ennustetta

Kuvituskuva 1

Juuso Paajanen

Kuvituskuva 2

Veli-Jukka Anttila

   

SARS-CoV-2-viruksen aiheuttaman taudin hoitovaihtoehdot ovat kehittyneet tutkimustiedon karttuessa. Nykyisen ymmärryksen mukaan taudinkuva voidaan karkeasti jakaa kolmeen osaan: alun virusreplikaatiovaihe, noin viikon kohdalla ilmenevä keuhkokuumevaihe sekä hallitsematon yleistynyt tulehdusvaihe.

Olennainen osa sairauden patofysiologiaa on lisääntynyt hyytymisaktivaatio, jonka on osoitettu korreloivan tulehdusreaktion ja taudin vaikeusasteen kanssa. Veren hyytymisen estävään hoitoon ei toistaiseksi ole löydetty optimaalista strategiaa, mikä näkyy vaihtelevina käytäntöinä ja hoitosuosituksina (11 Piazza G, Morrow DA. Diagnosis, management, and pathophysiology of arterial and venous thrombosis in COVID-19. JAMA 2020;324:2548–9.). Selvää on, että sairaalahoitoiset vaikea-asteiset infektiopotilaat tarvitsevat veritukoksia estävän hoidon. Alustavat havainnot viittaavat kuitenkin siihen, että liiallisesta profylaktisesta antikoagulaatiohoidosta on ainakin tehohoitopotilaille enemmän haittaa kuin hyötyä (22 http://www.imperial.ac.uk/news/211713/statement-from-remap-cap-trial-blood-thinners/).

Suurimmalle osalle koronavirusinfektion saaneista muodostuu mitattavia määriä vasta-aineita 10–21 vuorokauden kuluessa. Luontaista immuunireaktiota odoteltaessa potilaille on infusoitu joko monoklonaalisia vasta-aineita tai jo koronainfektion sairastaneilta kerättyä toipilasplasmaa. Varhain annetut monoklonaaliset vasta-ainecocktailit vähentävät viruskuormaa ja sairaalahoidon tarvetta etenkin riskiryhmissä, mutta toistaiseksi hyötyä sairaalapotilaille ei ole osoitettu (33 Goldstein RH, Walensky RP. The challenges ahead with monoclonal antibodies: from authorization to access. JAMA 2020;324:2151–2.). Myös toipilasplasman teho on jäänyt vajavaiseksi vaikeissa vuode- ja teho-osastohoitoa vaativissa keuhkoinfektiossa, mutta varhain annettuna se puolitti riskin sairastua vakavaan koronavirusinfektioon (44 Libster R, Marc GP, Wappner D ym. Early high-titer plasma therapy to prevent severe Covid-19 in older adults. N Engl J Med, verkossa ensin 6.1.2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700). Huomattavat logistiset haasteet ja korkeat kustannukset rajoittanevat kuitenkin näiden hoitomuotojen laajamittaista käyttöä kotihoidossa.

Perinteisesti antiviraalien kehittäminen on ollut haastavaa ja usein on tarvittu yhdistelmähoitoja tehon osoittamiseksi, eikä SARS-CoV-2-virus ole tästä poikkeus. Useampi muuhun tarkoitukseen suunniteltu viruslääke on ensivaiheen lupaavista tuloksista huolimatta jäänyt teholtaan pettymykseksi. Pinnalla on pysynyt pelkästään nukleosidianalogi remdesiviiri. Selkein positiivinen tulos saatiin lumekontrolloidussa ACTT-1-monikeskustutkimuksessa, jossa satunnaistettiin yli 1 000 keuhkokuumepotilasta (55 Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE ym. Remdesivir for the treatment of Covid-19 – final report. N Engl J Med 2020;383:1813–26.). Päätuloksena todettiin remdesiviirin lyhentävän sairauden kestoa keskimäärin viisi vuorokautta. Alaryhmäanalyyseissä hyötyivät vain happihoitoa saavat potilaat (RR 1,45; 95 %:n LV 1,18–1,79). Sen sijaan WHO:n koordinoiman monikansallisen SOLIDARITY-tutkimuksen remdesiviirihaaran tulokset eivät vahvistaneet näitä havaintoja (66 WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed antiviral drugs for Covid-19 – Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med, verkossa ensin 2.12.2020. doi: 10.1056/NEJMoa2023184). Artikkelin meta-analyysi ei myöskään todennut selkeää hyötyä kuolleisuuden vähentämisessä (0,91; 0,79–1,05). Voi olla, että myös COVID-19-infektion tehokas hoito vaatisi useammalla tavalla vaikuttavan viruslääkkeen yhdistelmän ja paremman kohdentamisen sairauden alkuvaiheeseen.

Lue myös

Systeemisiä glukokortikoideja ei suositeltu pandemian alussa, koska aiemmat kokemukset virusinfektioiden hoidosta olivat kielteisiä. Recovery-tutkimuksen deksametasonihaara satunnaisti yli 6 000 sairaalahoitoista potilasta ja osoitti ensimmäisenä steroidien vähentävän kuolleisuutta (77 The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N Engl J Med, verkossa ensin 17.7.2020. doi: 10.1056/NEJMoa2021436). Alaryhmäanalyyseissä hyöty oli vahvin hengityskoneeseen joutuneilla potilailla (RR 0,64; 0,51–0,81). Kuolleisuus väheni myös happihoitoryhmässä (0,82; 0,72–0,94), kun taas huoneilmaa hengittäville potilaille lääkitys saattoi olla haitallista (1,19; 0,91–1,55). Sittemmin tutkimukset erivahvuisilla ja -laatuisilla steroideilla ovat vahvistaneet niiden asemaa vaikean keuhkotulehduksen hoidossa (88 The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: A meta-analysis. JAMA 2020;324:1330–41.). Sen sijaan yksittäisten sytokiinien salpaajista tulokset ovat olleet toistaiseksi vaihtelevia.

Pandemia-aika on jälleen muistuttanut, että tie koeputkista todelliseen hoitohyötyyn ei aina ole mutkaton. Lyhyessä ajassa on kuitenkin opittu, kuinka kohdistamalla hoidot oikein voimme lyhentää sairauden kestoa sekä parantaa potilaiden ennustetta.

Kirjoittajat
Juuso Paajanen
LT, osastonlääkäri
HUS Sydän- ja keuhkokeskus ja Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
Veli-Jukka Anttila
dosentti, osastonylilääkäri
HUS Tulehduskeskus, infektiosairauksien klinikka ja Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta
Sidonnaisuudet

Juuso Paajanen: Tutkija Solidarity Finland, Plasma_Covid-19; l­uentopalkkiot (GlaxoSmithKline).

Veli-Jukka Anttila: Ei sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta
1
Piazza G, Morrow DA. Diagnosis, management, and pathophysiology of arterial and venous thrombosis in COVID-19. JAMA 2020;324:2548–9.
2
http://www.imperial.ac.uk/news/211713/statement-from-remap-cap-trial-blood-thinners/
3
Goldstein RH, Walensky RP. The challenges ahead with monoclonal antibodies: from authorization to access. JAMA 2020;324:2151–2.
4
Libster R, Marc GP, Wappner D ym. Early high-titer plasma therapy to prevent severe Covid-19 in older adults. N Engl J Med, verkossa ensin 6.1.2021. doi: 10.1056/NEJMoa2033700
5
Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE ym. Remdesivir for the treatment of Covid-19 – final report. N Engl J Med 2020;383:1813–26.
6
WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed antiviral drugs for Covid-19 – Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med, verkossa ensin 2.12.2020. doi: 10.1056/NEJMoa2023184
7
The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N Engl J Med, verkossa ensin 17.7.2020. doi: 10.1056/NEJMoa2021436
8
The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: A meta-analysis. JAMA 2020;324:1330–41.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Korona on vienyt raskaana olevia sektion vaatineeseen tehohoitoon

Kaikki tehohoitoon joutuneet odottajat ovat olleet rokottamattomia.

Ajassa
Sote-uudistus purkaa paikalliset sopimukset

Muutoksia voi tulla myös esimerkiksi palkkaan, työnkuvaan ja työaikaan.

Tieteessä
Ruokavalion kontrollointi ja syömishäiriöt yhteydessä vammariskiin naisurheilijoilla

Rajoittunut syömiskäyttäytyminen, syömishäiriö ja kuukautiskierron häiriöt olivat yleisempiä lajeissa, joissa paino tai ulkonäkö on keskeisessä asemassa.

Ajassa
Arkkiatri Risto Pelkosen lahjakeräys tuotti merkittävän summan

Lahjarahaston tuotto suunnataan nuorten tutkijoiden kliiniseen lääketieteelliseen ja hammaslääketieteelliseen tutkimustyöhön.

Tieteessä
Viruslääke paransi haimasolumallissa enterovirusten aiheuttaman kroonisen infektion

Viruslääkkeistä uusia mahdollisuuksia tyypin 1 diabeteksen hoitoon ja ehkäisyyn?

Ajassa
Husissa tehdään taas keuhkovaltimoiden puhdistusleikkauksia

Ensisijainen hoito silloin, kun akuutti keuhkoveritulppa ei liukene, vaan muuttuu krooniseksi keuhkovaltimoita ahtauttavaksi arpikudokseksi.