1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Migreenin patofysiologia kirkastuu
Pääkirjoitus 4/2007 vsk 62 s. 271

Migreenin patofysiologia kirkastuu

Muinaisina aikoina migreenin ajateltiin johtuvan oksennuksena vapauteen pyrkivistä vatsahöyryistä, keskiajalla verentungoksesta aivokalvoilla, 1800-luvulla keskushermostomyrskystä ja 1900-luvulla pään verisuonista. Kun vanhoja teorioita on nyt voitu tarkastella 2000-luvun teknologian avulla, on selvinnyt, että migreenin perusongelma on keskushermostossa, ei aivoverisuonissa. Migreeni johtuu perinnöllisesti sähäkästä aivorungosta ja aivokuoresta yhdistettynä poikkeavan tehokkaaseen trigeminovaskulaariseen järjestelmään ja helposti herkistyviin kipuratoihin. Keskushermosto käskee ja verisuoni tottelee (11 Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ 2006;332:25-9.). Viime vuosina mielenkiinto on kohdistunut migreenin kroonistumiseen, genetiikkaan ja komplikaatioihin.

Kroonisesta migreenistä puhutaan, kun migreenipäänsärkyä on ainakin 15 päivänä kuukaudessa yli 3 kuukauden ajan. Migreenin kroonistumisen taustalla ovat samat ilmiöt kuin yleensäkin kivussa: perifeerinen ja sentraalinen herkistyminen (22 Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migraine: clinical implications. Headache 2006;46 suppl 4:S182-91.). Migreenin yhteydessä perifeerisellä herkistymisellä tarkoitetaan kohtausten aiheuttamaa aivoverisuonten laajentumista, jonka seurauksena syntyy steriili tulehdus ja paikalliset kipusäikeet alkavat reagoida fysiologisiinkin ilmiöihin, kuten verisuonten sykintään. Tässä kohtauksen alkuvaiheessa migreenin täsmälääkkeet toimivat erittäin hyvin (33 Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004;55:19-26.) . Sentraalinen herkistyminen taas on kipujärjestelmän tapa reagoida pitkittyneeseen kipuun. Kipu "opettaa" keskushermoston reagoimaan signaaleihin, jotka eivät yleensä ylitä kipukynnystä, kohtaus pitkittyy ja migreenifrekvenssi kasvaa. Herkistymiseen johtavat muutokset mm. aivojen serotoniini-, glutamaatti-, magnesium- ja prostaglandiinitasapainossa (22 Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migraine: clinical implications. Headache 2006;46 suppl 4:S182-91.). Nämä toiminnalliset muutokset altistavat vuorostaan ns. spreading depression -ilmiölle. Tämän aivokuorelle tyypillisen ominaisuuden on jo pitkään tiedetty olevan migreeniauran taustalla. Migreenin estolääkkeistä propranoli, amitriptyliini, valproaatti, topiramaatti ja metysergidi vähentävät ilmiötä koe-eläimillä (44 Ayata C, Jin H, Kudo C, Dalkara T, Moskowitz MA. Suppression of cortical spreading depression in migraine prophylaxis. Ann Neurol 2006;59:652-61.). Sentraalisen herkistymisen kehityttyä tavalliset kohtauslääkkeet eivät enää riitä, vaan tarvitaan parenteraalista lääkitystä (esim. tulehduskipulääkettä tai dehydroergotamiinia) kohtauksen pysäyttämiseen ja estolääkitystä kohtausfrekvenssin vähentämiseeen (55 Jakubowski M, Levy D, Goor-Aryeh I, Collins B, Bajwa Z, Burstein R. Terminating migraine with allodynia and ongoing central sensitization using parenteral administration of COX1/COX2 inhibitors. Headache 2005;45:850-61.). Tehoton kohtauslääkitys voi jopa pahentaa tilannetta johtamalla lääkepäänsärkyyn.

Lue myös

Ensimmäisten migreenigeenien löytäminen 1990-luvulla antoi piristysruiskeen migreenitutkimukselle. Sittemmin innostus tasaantui, samaa tahtia kun ymmärrettiin migreenin perinnöllisen taustan monimuotoisuus (66 Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser M-G. The genetics of migraine. Lancet Neurology 2002;1:1285-93.). Kolme harvinaisen hemiplegisen migreenin geeniä ratkaisivat kuitenkin osan migreenin salaisuuksista. Geenien mutaatiot lisäävät keskushermostosynapsin tehoa eri mekanismeilla (geenit koodaavat kalsiumkanavaa, natrium-kaliumpumppua ja natriumkanavaa) (77 Sanchez-Del-Rio M, Reuter U, Moskowitz MA. New insights into migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol 2006;19:294-8.). Hemipleginen migreeni on siis "ionikanavan sairaus", kuten osa QT-oireyhtymistä ja perinnöllisistä epilepsioista. Yleisten migreenimuotojen genetiikasta toistaiseksi selvin havainto on se, että migreeni on oireyhtymä, ei yksittäinen homogeeninen sairaus.

Tuoreessa hollantilaisessa tutkimuksessa migreenipotilaiden aivoissa todettiin subkliinisiä muutoksia (infarkteja, valkean aineen muutoksia) takaverenkierron alueella (88 Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PAM ym. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004;291:427-34.). Muutosten riski oli suurin naisilla, aurallista migreeniä sairastavilla ja tiheään oireilevilla. Tutkimus korostaa aurallisten migreenimuotojen seurannan ja hoidon merkitystä. Tyypillisellä migreenipotilaalla ei kuitenkaan ole syytä huoleen, sillä sekä vanhat että tuoreet epidemiologiset tutkimukset osoittavat migreenin ennusteen yleisesti hyväksi. Aivot eivät vaurioidu ja migreenipotilas elää täysin normaalin elämän, migreenikohtauksia lukuun ottamatta.

Migreenin monimuotoisuudella on merkitystä myös hoidon kannalta. Sama hoito tuskin on paras mahdollinen kaikille lavean oireyhtymän alaryhmille. Hyvä suomalainen hoitosuositus on hoidon perusta, mutta ongelmatapauksissa tarvitaan yksilöllisesti räätälöityä hoitoa. Nykyään ongelma lieneekin se, että parasta hoitoa on mahdotonta antaa muiden ongelmien ohessa tai 20 minuutissa. Kiireettömällä ajanvarausvastaanotolla säästetään useita päivystyskäyntejä. Migreenin ja potilaslistan suhteen päteekin sama - frekvenssin kasvaminen johtaa kroonisiin ongelmiin.

Kirjoittajat
Mikko Kallela
LT, neurologian erikoislääkäri, tutkija
Hus, Hyks, neurologian klinikka
Kirjallisuutta
1
Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ 2006;332:25-9.
2
Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migraine: clinical implications. Headache 2006;46 suppl 4:S182-91.
3
Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004;55:19-26.
4
Ayata C, Jin H, Kudo C, Dalkara T, Moskowitz MA. Suppression of cortical spreading depression in migraine prophylaxis. Ann Neurol 2006;59:652-61.
5
Jakubowski M, Levy D, Goor-Aryeh I, Collins B, Bajwa Z, Burstein R. Terminating migraine with allodynia and ongoing central sensitization using parenteral administration of COX1/COX2 inhibitors. Headache 2005;45:850-61.
6
Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser M-G. The genetics of migraine. Lancet Neurology 2002;1:1285-93.
7
Sanchez-Del-Rio M, Reuter U, Moskowitz MA. New insights into migraine pathophysiology. Curr Opin Neurol 2006;19:294-8.
8
Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PAM ym. Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004;291:427-34.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Magneettikuvauksella ohjattu sädehoito käyttöön Husin Syöpäkeskuksessa

Uuden teknologian avulla sädehoitoa voidaan antaa aikaisempaa pienemmin marginaalein.

Ajassa
Koronan sairastanut ei tarvitse kiireellä toista rokotetta

Matkustamisen vuoksi toisen rokotteen voi silti joutua ottamaan.

Ajassa
Etätyöt paransivat monien unta

Muutoksia näkyi myös alkoholinkäytössä, ravinnossa ja liikkumisessa.

Ajassa
Maskipakko muuttuu suositukseksi Helsingin seudun joukkoliikenteessä

THL:n riskitaulukossa tartunnan riski on arvioitu kaupunkijoukkoliikenteessä matalaksi.

Ajassa
Eino Solje on Vuoden nuori kliininen tutkija

Palkintolautakunnan mukaan Solje on aktiivinen ja menestynyt tutkija ja kansainvälisesti verkostoitunut oman alansa vaikuttaja.