1. Lääkärilehti
  2. Ajassa
  3. Neuropaattinen kipu
Pääkirjoitus 21-22/2004 vsk 59 s. 2227

Neuropaattinen kipu

Neuropaattisessa kivussa viestin siirto on vaurioitunut. Ongelma voi olla ääreishermossa (trauma, diabetes), takajuurigangliossa (vyöruusun aiheuttama neuralgia), selkäytimessä (selkäydinvamma) tai aivoissa (aivoinfarkti).

Neuropaattisen kivun prevalenssi vaihtelee. Aavesärkyä on 53-72 %:lla viisi vuotta amputaatiosta. Leikkausten jälkeen jää vaikeita kipuja 3-5 %:lle potilaista esim. torakotomioiden jälkeen. Aivoinfarktia seuraava sentraalinen kiputila kehittyy 5-13 %:lle potilaista ja diabetekseen liittyy 8 %:lla kivulias neuropatia. Vyöruusun jälkeisen hermosäryn riski viisinkertaistuu ikäännyttäessä 30-vuotiaasta kahdeksannelle vuosikymmenelle (Haanpää, s. 2241-5).

Neuropaattisen kivun taustalla on useita mekanismeja. Vaurioituneen hermon laukaisukynnys voi laskea sensorisille hermoille tyypillisten Natriumkanavien pakkautuessa vauriokohtaan. Endogeeninen kivunhillintäjärjestelmä voi vaurioitua eri tavoin. Jatkuva ärsyketulva saattaa johtaa estävien välineuronien apoptoosiin, selkäytimeen laskeutuva jarrujärjestelmä voi heikentyä ja aivokuorella tapahtuu uudelleen järjestymistä amputaation seurauksena. Hermon energiatasapaino häiriytyy metabolisissa ja toksisissa neuropatioissa. Hermoston tukikudos on osoittautumassa tärkeäksi tekijäksi neuropaattisessa kivussa. Perimän osuudesta on näyttöä ääreishermovaurioiden, aavesäryn ja endogeenisen kivunhillintäjärjestelmän synnyssä.

Neuropaattisessa kivussa normaalit ärsykkeet aistitaan kivuliaina tai kipua esiintyy ilman mitään ärsykettä. Neuropaattisen kiputilan diagnoosin edellytyksenä on, että kivun ja tuntopoikkeavuuksien sijainti on neuroanatomisesti looginen ja että kiputilalle on löydettävissä etiologinen selitysmalli. Diagnostiikassa kannattaa muistaa, että vaurioituneiden ohuiden kipuhermosyiden toimintahäiriö ei paljastu ENMG:llä. Tällöin tuntokynnysmittaukset tarjoavat lisäinformaatiota hyvän kliinisen tutkimuksen tueksi. Kivulias, ärsykkeille herkistynyt alue saattaa laajeta yli alkuperäisen neuroanatomisen alueen. Tämä selittyy keskushermoston plastisuudella. Neuropaattiseen kipuun liittyviä ilmiöitä on viime vuosina selvitetty toiminnallisten kuvantamismenetelmien (PET, fMRI, MEG) kehityksen vauhdittamina. Toivottavasti näitä menetelmiä voidaan jatkossa käyttää myös kliinisessä diagnostiikassa.

Vaikea neuropaattinen kipu voi heikentää potilaan elämänlaatua. Ymmärtääkseen neuropaattista kipua pahimmillaan voi kuvitella tilannetta, jossa hammasta särkee jatkuvasti, vuoden jokaisena päivänä. Neuropaattinen kipu pahenee yleensä rasituksessa ja kovenee iltaa kohden. Seurauksena on usein unettomuutta, mielialan laskua ja ahdistuneisuutta. Keskittymiskyky huononee, kivuliaan raajan funktio heikkenee ja potilas ajautuu taloudellisiin ongelmiin työkyvyttömyyden vuoksi. Pitkään neuropaattisesta kivusta kärsineen potilaan hoidossa ja kuntoutuksessa tulee huomioida näiden seurannaisvaikutusten osuus. Hoito edellyttää tässä vaiheessa monialaista lähestymistä.

Lue myös

Neuropaattinen kipu tulee diagnostisoida varhain, koska kipua voidaan paitsi hoitaa myös estää ripeästi toimittaessa. Neuropaattista kipua hoidetaan tehostamalla endogeenista kivunhillintää tai nostamalla hermoston laukaisukynnystä ärsykkeille. Amitriptyliini on nykytiedon valossa tehokkain neuropaattisen kivun hoidossa käytetty lääke. Optimaalisella annoksella lähes jokaisen potilaan kipu puolittuu. Amitriptyliinin monet vaikutukset saattavat selittää sen tehon. Amitriptyliini lisää 5-HT:n ja noradrenaliinin saatavuutta synapseissa, sillä on antihistamiinivaikutus, se estää NMDA-reseptoreiden aktivoitumista ja natriumkanavien toimintaa. Varsinkin antikolinergiset haittavaikutukset estävät usein annoksen noston tehokkaalle tasolle. Amitriptyliini saattaa myös estää neuropaattisen kivun kehittymistä. Tämä vaikutus voi liittyä kipua hillitsevien välittäjäaineiden määrän kasvun lisäksi masennuslääkkeillä osoitettuihin neurotrofisiin vaikutuksiin.

Myös stimulaatiohoidot hyödyntävät potilaan omaa kivunhillintäjärjestelmää. Transkutaanisessa hermoärsytyksessä (TNS) stimuloidaan paksuja tuntohermoja, joiden aktivoituminen jarruttaa kipuviestiä selkäytimen tasolla. Spinaalistimulaattoreilla aktivoidaan puolestaan takajuosteita (Leinonen ym., s. 2233-9).

Natriumkanavan salpaajien teho neuropaattisessa kivussa on myös osoitettu kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa. Systeemisen hoidon (useat epilepsialääkkeet) lisäksi natriumkanavan salpaajia voidaan käyttää paikallisesti rauhoittamaan nosiseptoreita (lidokaiini).

Opioidit lievittävät osaa neuropaattisista kivuista. Opioidihoidon arvio neuropaattisten kipujen hoidossa kuuluu kivunhoitoon perehtyneisiin yksiköihin.

Kirjoittajat
Eija Kalso
kivun tutkimuksen ja hoidon professori
eija.kalso@hus.fi

Etusivulla juuri nyt

Pääkirjoitus
Huoltovarmuus – mitä korona paljasti?

Suojavarusteitakin piti pandemiassa hankkia huutokaupalla ympäri maailmaa, kirjoittaa Kati Myllymäki.

Tiedepääkirjoitus
Voiko kliininen ravintovalmiste jarruttaa muistisairauden etenemistä?

Ravitsemuksella on merkitystä Alzheimerin taudin ehkäisyssä ­ja hoidossa, sanoo Hilkka Soininen.

Ajassa
Koronarokotusjärjestystä täsmennetään

Rokotuksia voidaan väliaikaisesti kohdentaa alueellisesti.

Kolumni
Älkää peljätkö

Valtaosa skitsofreniaa sairastavista on arkaa väkeä, kirjoittaa Hannu Lauerma.

Työssä
Herkkyys ja tarkkuus – kliinikon epäkäytännölliset työkalut

Herkkyys ja tarkkuus perustuvat ns. käänteisiin todennäköisyyksiin.

Tiedepääkirjoitus
Räätälöidyt rajoitustoimenpiteet hidastavat koronaviruksen leviämistä

COVID-19-epidemian leviämistä voi hidastaa näyttöön perustuva terveyspolitiikka, kirjoittavat Marjukka Mäkelä, Emmi Sarvikivi ja Tuija Leino.