Luotettava lääketiede koronaviruksen kourissa
Lääkehype uhkaa pyyhkäistä loput remdesiviiritutkimukset mennessään ja jättää maailman ikuisesti epätietoiseksi sen tehosta.
Kun pieni 36 potilaan metodologisesti heikkotasoinen tutkimus hydroksiklorokiinin käytöstä COVID-19-sairauden hoidossa julkaistiin (1), presidentti Donald Trump ilahtui ja twiittasi hetimmiten lääketieteellisestä läpimurrosta. Pian kymmenettuhannet sairaudesta kärsivät päätyivät saamaan off-label-määräyksin hydroksiklorokiinia.
COVID-19-sairauteen etsitään hoitoa. Virussairauksien lääkehoidot eivät ole bakteerilääkkeiden veroisia ja olisi yllätys, jos nyt olisi toisin. Pandemiassa pienellä avulla voi kuitenkin olla suuri merkitys. Asetelma on selvä: koska hoidon teho ei oletettavasti ole suuri, vain isot monikeskustutkimukset voivat riittävän nopeasti vastata, onko lääke tehokas vai resurssien haaskausta haittavaikutuksineen.
COVID-19-sairauden lääkehoidon tutkimuskohteita ovat esimerkiksi antiviraaliset ja immunologiset lääkkeet sekä antikoagulantit. Useimpia löytyy lääkekaapista ja lääkekaapin ovi onkin käynyt tiuhempaan kuin rekrytointi tutkimuksiin. Lääketurvallisuuden ja metodologian asiantuntijat ovat joutuneet toistamaan lääketieteen perussääntöä: satunnaistettujen tutkimusten tuloksia on odotettava ennen laajamittaista käyttöä (2,3,4,5) (kuvio).
Innostus on nyt siirtynyt hydroksiklorokiinista viruslääke remdesiviiriin. 29.4. Lancet julkaisi 237 potilaan satunnaistetun tutkimuksen, jossa hyötyjä ei todettu, kuolleisuus lääkeryhmässä oli 14 % ja lumeryhmässä 13 % (6). Samana päivänä julkaistiin lehdistötiedote toisesta remdesiviiriä standardihoitoon verranneesta ACTT-tutkimuksesta, joka oli rekrytoinut 1 063 potilasta. Valitettavasti tutkimuksen hyvä eteneminen päättyi 480 potilaan välianalyysiin, ensisijaisen päätetapahtuman vaihtoon ja keskeneräisen tutkimuksen lumeryhmän potilaille aloitettiin remdesiviiri (7,8). Tutkimuksessa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa kuolleisuudessa, mutta raportoitiin paranemisen nopeutuvan neljällä päivällä. Valkoisesta talosta kajahti jälleen – remdesiviiristä tulisi standardihoito (9).
Tätä kirjoitettaessa (15.5.2020) ACTT-tutkimuksesta on julkaistu vain lehdistötiedote, mutta tämä lääkehypen toinen aalto uhkaa pyyhkäistä loput remdesiviiritutkimukset mennessään ja jättää maailman ikuisesti epätietoiseksi sen tehosta. Remdesiviirin myyntilupa on FDA:ssa ja EMA:ssa käsiteltävänä, mutta molemmat ovat jo hyväksyneet sen käytön satunnaistettujen kokeiden ulkopuolella (emergency/compassionate use).
Asioiden ei tarvitsisi mennä näin. Englannissa tehtiin ennätys kliinisen lääketutkimuksen nopeudessa. RECOVERY-tutkimuksen protokollan kirjoituksen aloittamisesta kesti kolme viikkoa, kun rekrytoituja potilaita oli yli 7 000 ja tutkimuskeskuksia 172 (10). Norjassa rekrytoitiin SOLIDARITY-tutkimukseen reilusti toistasataa potilasta, vaikka epidemia jäi vaisummaksi kuin Suomessa. Tällaiset suoritukset vaativat epäilemättä kansallista tahtotilaa, kliinisen tutkimuksen metodiopetusta sekä merkittävämpää tukea ja arvostusta tutkijalähtöiseen kliiniseen tutkimukseen.
Vastuullinen kliininen lääketutkimus tulee mahdottomaksi, jos se takertuu byrokraattisen suohon ja poliittisesti painostettu moderni shamaanilääketiede juoksee vasemmalta ohitse. Meidän pitää hyväksyä, että lääketiedettä kehitetään huolella tuleville potilaille ja että kokeelliset lääkkeet ilman satunnaistettua asetelmaa jätetään lääkekaappiin. Jätämme tämän pandemian seurauksena tuleville sukupolville miljardeja euroja velkaa. Olisi huomaavaista jättää myös tieto siitä, mikä lääke tepsi ja miten tulevien pandemioiden tutkimukset tulee järjestää.
Jarno Rutanen
LT, reumatologian erikoislääkäri
TAYS, sisätaudit
Kari A. O. Tikkinen
kliinisen epidemiologian dosentti, urologian erikoislääkäri
Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos ja HUS, urologian klinikka
Kirjallisuutta
1Gautret P, Lagier JC, Parola P ym. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents, verkossa ensin 20.3.2020. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
2Goodman JL, Borio L. Finding effective treatments for COVID-19: scientific integrity and public confidencein a time of crisis. JAMA. verkossa ensin 16.4.2020. doi: 10.1001/jama.2020.6434
3Ye Z, Rochwerg B, Wang Y, Adhikari NK, Murthy S, Lamontagne F. Treatment of patients with nonsevere and severe coronavirus disease 2019: an evidence-based guideline. CMAJ, verkossa ensin 29.4.2020. doi: 10.1503/cmaj.200648
4Bonow RO, Hernandez AF, Turakhia M. Hydroxychloroquine, coronavirus disease 2019, and QT prolongation. JAMA Cardiol, verkossa ensin 1.5.2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1782
5Geleris J, Sun Y, Platt J ym. Observational study of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med, verkossa ensin 7.5.2020. doi: 10.1056/NEJMoa2012410
6Wang Y, Zhang D, Du GY ym. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2020;395:1569–78
7National Institutes of Health. NIH clinical trial shows Remdesivir accelerates recovery from advanced COVID-19. 29.4.2020. Siteerattu 14.5.2020. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-accelerates-recovery-advanced-covid-19
8Herper M. Inside the NIH’s controversial decision to stop its big remdesivir study. STAT News. 11.5.2020. Siteerattu 15.5.2020. https://www.statnews.com/2020/05/11/inside-the-nihs-controversial-decision-to-stop-its-big-remdesivir-study/
9CNBC. Dr. Anthony Fauci says Gilead’s remdesivir will set a new ‘standard of care’ for coronavirus treatment. 29.4.2020. siteerattu 15.5.2020. https://www.cnbc.com/2020/04/29/dr-anthony-fauci-says-data-from-remdesivir-coronavirus-drug-trial-shows-quite-good-news.html
10Wilkinson E. RECOVERY trial: the UK covid-19 study resetting expectations for clinical trials. BMJ, verkossa 28.4.2020, 2020;369:m1626. doi: 10.1136/bmj.m1626.
Sidonnaisuudet
Jarno Rutanen: Ei taloudellisia sidonnaisuuksia. SOLIDARITY Finland -tutkimuksen ohjausryhmän jäsen ja TAYSin vastuututkija.
Kari Tikkinen: Ei taloudellisia sidonnaisuuksia. SOLIDARITY Finland -tutkimuksen kansallinen päätutkija.
