Pieni osa silmäpotilaista tarvitsee välitöntä hoitoa vuorokaudenajasta ­riippumatta. Hoidon viivästyminen voi heikentää ennustetta merkittävästi.

Päivystyksellistä arviota vaativat mm. silmänsisäinen tulehdus, silmäkuopan tulehdus, akuutti sulkukulmaglaukooma, kemikaalivamma, silmän avovamma, silmän liikehermon halvaus ja äkillinen näönmenetys.

Hoitopaikka ja hoidon kiireellisyys kannattaa aina varmistaa puhelimitse.

Harva silmäoire vaatii välitöntä hoitoa vuorokaudenajasta riippumatta. Värikalvotulehdus, verkkokalvoirtauma ja monet muut kiireelliset silmävaivat voivat yleensä odottaa seuraavaan aamuun. Koska tulehduksia, vammoja ja oireita on monenasteisia, akuutin silmävaivan kiireellisyys kannattaa aina varmistaa soittamalla päivystykseen.

Tähän katsaukseen on listattu tilanteita silmätautien kiireellisimmästä päästä eli sairauksista, joiden hoito tulisi aloittaa viipymättä.

Silmänsisäinen tulehdus

Silmänsisäinen tulehdus (endoftalmiitti) on näköä uhkaava tila, joka syntyy yleisimmin silmäleikkauksen tai lasiaistilaan pistettävän lääkeinjektion jälkeen. Harvinaisempia syitä ovat silmän seinämän läpäisevä vamma tai endogeeninen leviäminen muualta elimistöstä. Silmänsisäisen tulehduksen ilmaantuvuus kaihileikkauksen jälkeen on 0,014−0,08 % (1).

Monet silmävaivat voivat yleensä odottaa seuraavaan aamuun.

Tyypillinen taudinaiheuttaja on potilaan luomilta tai silmän pinnalta peräisin oleva koagulaasinegatiivinen stafylokokki (Staphylococcus epidermidis), joka pääsee silmän sisälle leikkauksen aikana tai haavan ollessa tuore (1,2).

Akuutti leikkauksenjälkeinen tulehdus alkaa oireilla yleisimmin 3–5 vuorokauden kuluttua toimenpiteestä (3). Nopeasti kehittyviä oireita ovat näön heikkeneminen (94 %), silmän punoitus (82 %) ja kipu (74 %) (4). Etukammion pohjalla voi näkyä vaalea hypopyon (85 %) eli vaakapintainen kertymä valkosoluja (4). Lasiais­tilassa lisääntyvä tulehdussolutus voi himmentää punaheijasteen.

Nopea hoidon aloittaminen on tärkeää, koska tulehdus vaurioittaa silmänsisäisiä kudoksia. Mikrobiologiset näytteet otetaan sairaalassa silmän sisältä ja samalla lasiaistilaan laitetaan antibiootit.

Myöhempi näöntarkkuus riippuu mm. tulehduksen aiheuttajasta ja kestosta. Ennuste on sitä heikompi, mitä huonommaksi näöntarkkuus on ehtinyt heiketä ennen hoidon aloittamista (4).

Silmäkuopan tulehdus

Silmäkuopan pehmytkudosten tulehdus (orbi­taselluliitti) voi pitkälle edetessään johtaa silmän sokeutumiseen tai uhata jopa henkeä. ­Ilmaantuvuus on lapsilla 1,6/100 000 ja aikuisilla 0,1/100 000 vuodessa (5).

Tulehdus todetaan useimmiten ylähengitystieoireisella lapsella, jolla voi olla kuumeilua, päänsärkyä ja kohonneet tulehdusarvot. Silmän seutu on kipeä, iho punoittava ja silmäluomet turvonneet. Näöntarkkuus voi heikentyä, silmässä on liikekipua ja mahdollisesti liikerajoitusta. Silmä voi olla ulospäin työntynyt, sidekalvo on turpea ja punoittava.

Yleisemmässä ja erotusdiagnostisesti tärkeässä preseptaaliselluliitissa tulehdus on silmäkuoppaa rajaavan sidekudosseinämän eli septumin etupuolella silmäluomien seudussa. Preseptaaliselluliitin taudinkuva on lievempi eikä tulehdus vaikuta silmän toimintaan tai näkökykyyn.

Silmäkuopan tulehdus leviää silmäkuoppaan usein ympäröivistä kudoksista, tyypillisimmin ohuen luuseinämän läpi seulalokerostosta (6). Se voi saada alkunsa myös leikkauksen jälkeen, silmäkuopan vammasta tai verenkierron kautta. Taudinaiheuttaja riippuu tulehduksen alkuperästä. Kehittyneissä maissa tyypillisiä ovat Staphylococcus aureus ja Streptococcus-lajit (6).

Silmäkuopasta edetessään tulehdus voi ­aiheuttaa mm. aivokalvotulehduksen, keskushermoston märkäpesäkkeen tai sinus cavernosuksen tromboosin (6). Silmäkuopan tulehdus vaatii päivystyksellisen kuvantamisen, laajakirjoisen antibioottihoidon ja mahdollisesti kirurgiaa.

Akuutti sulkukulmaglaukooma

Akuutti sulkukulmaglaukooma on hoitamattomana nopeasti sokeuttava silmänpainetaudin muoto. Suomalaisessa väestössä sen ilmaantuvuus on noin 4/100 000 vuodessa (7). Sairaudelle altistavat mm. korkea ikä, naissukupuoli ja kaukotaitteisen silmän ­ahdas rakenne (7,8).

Silmän sädekehä tuottaa jatkuvasti kammionestettä, ja poistumisreitin sulkeutuessa silmänpaine nousee nopeasti aiheuttaen ­kipua. Akuutissa sulkukulmaglaukoomassa silmänpaine on yleensä 50 mmHg tai korkeampi. Silmä punoittaa, sarveiskalvo näyttää utuiselta, mustuainen on keskilaaja eikä reagoi valoon. Potilaan näkö on sumea ja valojen ympärillä näkyy rengasmaisia haloja. Paineennousukohtaukseen liittyy usein pahoinvointia ja oksentelua.

Äkilliseen paineennousuun liittyvä kipu on voimakasta, eivätkä tavalliset kipulääkkeet ­auta merkittävästi. Kipua voi olla vaikea paikallistaa silmään, ja pääkipuinen oksenteleva potilas päätyy helposti neurologian päivystykseen.

Korkea silmänpaine vaurioittaa näköhermoa ja aiheuttaa näin pysyvää näkökenttäpuutosta. Silmänpainetta alentava lääkitys voidaan usein aloittaa jo ensimmäisessä hoitopaikassa (esim. asetatsoliamidi 500 mg p.o. vähentää kammionesteen muodostusta, ei sulfa-allergiselle).

Silmäpäivystyksessä painekohtaus pyritään ensisijaisesti laukaisemaan silmänpainetta alentavalla lääkityksellä ja värikalvon lasertoimenpiteellä, jolla palautetaan silmänsisäinen nestekierto. Myös toinen silmä laseroidaan profylaktisesti paineennousukohtausten välttämiseksi.

Kemikaalivammat

Vakavissa silmän kemikaalivammoissa mahdollisia komplikaatioita ovat mm. luomien virheasennot, sarveiskalvon arpeutuminen ja silmän surkastuminen (9,10). Tärkein hoito on välittömästi aloitettu huuhtelu.

Happo- ja emästapaturmia varten on huuhteita, jotka pH:n nopean neutraloinnin lisäksi vetävät nestettä kudoksesta rajaten kemikaalin leviämistä (11). Ensiapuun voidaan kuitenkin käyttää vesijohtovettä tai lähes mitä tahansa neutraalia nestettä. Huuhtelua on pyrittävä jatkamaan kuljetuksen ajan.

Silmän pinta puudutetaan ja mahdolliset kiinteät kappaleet poistetaan luomitaskusta kostutetulla pumpulipuikolla. Huuhtelua jatketaan 0,9-prosenttisella keittosuolaliuoksella, kunnes pH neutraloituu, yleensä vähintään puoli tuntia. Huuhtelun jälkeen vitaali sidekalvo punoittaa, kun taas vaurioitunut silmän pinta on vaalea ja kerää väriä.

Side- ja sarveiskalvon rajan iskeemiset löydökset ovat erityisen merkittäviä, koska alueella sijaitsevat sarveiskalvon epiteelisoluja tuottavat limbaaliset kantasolut (12).

Kotona tapahtuvat kemikaalialtistumiset ovat usein lievempiä kuin työtapaturmat. Yleisesti käytössä olevia emäksiä ovat mm. lipeä (viemärinavaajat), ammoniakki (puhdistusaineet, lannoitteet), sammutettu kalkki (sementti, laasti) ja yleisiä happoja rikkihappo (autojen akut, teolliset puhdistusaineet) ja suolahappo (teollisuus). Kemikaalin pH on hyvä merkitä potilaan tietoihin.

Kiireellisen hoidon ­viivästyminen voi heikentää ennustetta merkittävästi.

Emäksisen aineen aiheuttama kudosvamma on usein pahempi kuin hapon aiheuttama. Lipofiilisenä aineena emäs reagoi solujen lipidien kanssa ja etenee kudoksessa syvemmälle. Happo koaguloi solun proteiinit tehden syvempiä kerroksia suojaavan kuoren, ja kudosvaurio rajautuu pinnallisemmaksi.

Kemikaalivammat kuuluvat pääosin silmäpäivystykseen, mutta pienet roiskeet voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa hyvällä huuhtelulla ja antibioottivoiteella.

Silmän avovamma

Silmän seinämän läpäisevän vamman voi ­aiheuttaa terävä esine tai tylpän esineen iskusta johtuva hetkellinen silmänpaineen nousu, joka aiheuttaa repeämän silmämunan heikoimpaan kohtaan. Alue on usein seinämän ohuin kohta tai vanha leikkaushaava.

Vammamekanismi ja -energia on hyvä ­kysyä potilaalta. Silmän sisälle voi jäädä vierasesine tai suurienergiaisessa vammassa silmä voi perforoitua vierasesineen kulkiessa sen läpi syvempiin kudoksiin. Vanhemmilla ihmisillä silmän avovamman aiheuttaa usein kaatuminen ja nuoremmilla mm. metallityöt tai pahoinpitely (13).

Avovamma voi olla piilossa silmän takaosassa tai verenpurkauman alla, jolloin alue saadaan näkyviin vasta leikkaussalissa. Avovammaan voi viitata mm. matala silmänpaine, laaja sidekalvon alainen verenpurkauma, epäsäännöllisen muotoinen mustuainen tai punaheijasteen puuttuminen (14,15).

Silmän tutkiminen tulee lopettaa, jos todetaan avovamma tai sitä epäillään vahvasti. Silmää ei pidä painella eikä siihen saa laittaa tippoja. Mahdolliset vierasesineet jätetään paikalleen. Silmä on hyvä suojata kilvellä, koska silmämunaan kohdistuva paine voi saada silmän sisältöä työntymään ulos haavasta.

Tulehdusten ja lisävaurioiden estämiseksi haava pyritään sairaalassa sulkemaan viiveettä. Nukutuksen vuoksi potilasta on hyvä ohjeistaa olemaan ravinnotta. Myös vaikeat luomivammat korjataan kiireellisesti.

Silmän liikehermon halvaus

Silmän liikehermon halvauksen (okulomotoriuspareesi) ilmaantuvuus suurenee iän myötä: alle 60-vuotiailla se on noin 2/100 000 ja tätä vanhemmilla 13/100 000 vuodessa (16). Liikehermo hermottaa pääosaa silmän liikuttajalihaksista, yläluomen kohottajalihasta ja mustuaisen supistajalihasta.

Hermon mikroinfarkti on yleinen halvauksen syy iäkkäillä potilaalla, joilla on verisuonisairauksien riskitekijöitä. Muita syitä ovat mm. aneurysman tai kasvaimen aiheuttama kompressio ja vamma. Aneurysma aiheuttaa 10−30 % silmän liikehermon halvauksista, uudemmassa väestöpohjaisessa tutkimuksessa 6 % (16). Yli 50-vuotiailla potilailla täytyy päivystyksellisesti arvioida ohimovaltimotulehduksen mahdollisuus, kuten myös tela- ja loitontajahermon halvauksissa.

Silmän liikehermon halvaukseen liittyviä oireita ovat mm. silmän liikevajaus, kaksoiskuvat, roikkuva yläluomi, laaja mustuainen ja kipu. Oirekuvia on erilaisia vaurion aiheuttajan ja sijainnin mukaan.

Aneurysmaa on erityisesti epäiltävä, jos 1) yläluomi roikkuu peittäen silmän, 2) mustuainen on laaja ja heikosti valoon reagoiva ja 3) silmä on kääntynyt alalateraalisuuntaan ja silmänliikkeet ovat rajoittuneet. Potilaan pää kuvataan päivystyksessä, ja aneurysma löytyy yleisimmin a. carotis internan ja a. communicans posteriorin yhtymäkohdasta (17).

Puhelimitse voi varmistaa, onko potilas löydösten perusteella syytä tutkia ensin silmätaudeilla vai ohjata neurologian päivystykseen.

Äkillinen näönmenetys

Päivystyksessä pyritään selvittämään äkillisen näönmenetyksen syy ja ehkäisemään lisävauriot. Yli 50-vuotiaita näköhäiriöpotilaita tutkiessa täytyy muistaa ohimovaltimotulehduksen mahdollisuus. Tauti on yleisempi naisilla ja ilmaantuvuus kasvaa iän myötä merkittävästi (18).

Hetkellinen tai pysyvä näönmenetys (mm. hetkellinen sokeus eli amaurosis fugax, verkkokalvon valtimotukos, iskeeminen näköhermovaurio) voi johtua ohimovaltimotulehduksesta. Taudin oireita ja löydöksiä (mm. kuumeilu, painonlasku, päänsärky, kaksoiskuvat, leukaklaudikaatio, ohimovaltimoiden ja päänahan aristus) kannattaa aktiivisesti etsiä iäkkäiltä näköhäiriöpotilailta. Ohimovaltimotulehduksen mahdollisuus tutkitaan päivystyksellisesti, koska ilman kortisonihoitoa potilas voi menettää molempien silmien näön lähiviikkoina (19).

Silmän valtimoverenkierron häiriöt vaativat päivystyksellisen arvion. Yleisimmin kaulavaltimosta tai sydämestä lähtenyt embolus tukkii hetkellisesti tai pysyvästi verenkierron silmässä. Hetkellinen sokeus on tyypillisesti muutaman minuutin kestävä kivuton näönmenetys.

Verkkokalvon valtimotukos taas aiheuttaa näkökenttään pysyvän vaurion. Laajassa ­tukoksessa näköhaitta on merkittävä ja näöntarkkuus jää usein selvästi alle taulunäön. ­Tehokasta hoitoa verkkokalvon valtimotukokseen ei ole (20). Tuoretta tukosta voi yrittää siirtää edemmäksi silmän jaksoittaisella painelulla. Pysyviä vaurioita verkkokalvolle tulee parissa tunnissa, mahdollisesti jo 15 minuutissa (21).

Silmän valtimoverenkierron häiriöt ovat verrattavissa aivoverenkiertohäiriöihin ja toimivat hälytysmerkkinä mm. uhkaavasta aivoinfarktista (20). Kun oireet sopivat hetkelliseen sokeuteen, potilas ohjataan neurologille, mutta pysyvät näönmenetykset diagnosoidaan pääsääntöisesti ensin silmätautien päivystyksessä.

Lopuksi

Akuuttia hoitoa tarvitsevat silmäpotilaat on tärkeää tunnistaa, koska hoidon viivästyminen voi heikentää ennustetta merkittävästi. Epäselvissä tapauksissa paras apuväline kiireellisyyden ­arvioinnissa on puhelin. Soittamalla päivystävälle silmälääkärille saa neuvoja kiireellisiin ja kiireettömiin ongelmiin. Yhteistyöllä päivystykset eivät ruuhkaudu tarpeettomasti ja potilaat saavat oikea-aikaista hoitoa.