Paltamo - väestövastuun mallikunta?

Paltamo näyttää todelliselta väestövastuun mallikunnalta. Vastuuväestöä lääkäriä kohden on keskimäärin vain 1 200 henkeä, vastaanotolle pääsee nopeasti ja potilaat ovat tyytyväisiä. Kainuulaiskunta on kohdistanut säästötoimet hallintohierarkian purkamiseen eikä lääkärien toimintaa häiritsemässä ole nykyisin sen enempää talouspäällikköä, sosiaalijohtajaa kuin johtavaa hoitajaakaan. Terveyskeskuksen tehokkaasta toiminnasta vastaa neljä omalääkäriä, jotka hoitavat potilaansa hyvin ... vaiko liiankin hyvin?

Pieni Paltamon kunta on ollut rohkea edelläkävijä monella alalla. Se purki 80-luvun puolivälissä byrokraattiseksi koetun terveyskeskuskuntainliiton kaikkien ylempien tahojen vastustuksesta huolimatta ja lähti lääkärien aloitteesta yhtenä ensimmäisistä Pohjois-Suomen kunnista mukaan väestövastuujärjestelmään jo vuonna 1992. Väestöltään vähenevä ja vanheneva Paltamo on jo pitkään kamppaillut suurten talousvaikeuksien kanssa, joita valtionosuusuudistus edelleen pahensi. Herravihaisessa kunnassa on sopeuduttu supistuviin voimavaroihin johto- ja hallintohenkilöstöä rationalisoimalla. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa johtaa nyt lääkärintyönsä ohessa Aaro Tolonen ja terveydenhuollon hallinto- ja suunnittelutehtäviä on jaettu myös muille terveyskeskuksen lääkäreille. Paltamossa puhutaankin leikkisästi lääkärimafiasta.

Väestövastuujärjestelmään siirtymisessäkin keskeinen tavoite kunnalla oli säästöjen aikaansaaminen. Samassa yhteydessä päätettiin siirtää ilta-, yö- ja viikonloppupäivystys Kajaaniin sekä luopua lääkärisijaisten käytöstä. Lääkärien edellytettiin hoitavan potilaat päiväaikaan, jotta turhista päivystyskäynneistä päästäisiiin eroon. Tältä osin tavoite onnistuikin hyvin: kun päivystyskäyntejä ennen väestövastuujärjestelmää oli keskimäärin 2 400 vuodessa, on niitä nykyisin vain 600.

Pienet, suuritöiset vastuuväestöt

Vajaan 4 800 asukkaan Paltamossa toimii täyden palvelun terveyskeskus eli tarjolla ovat kaikki kansanterveystyön toiminnot vuodeosasto mukaan lukien. Väestövastuu koskee avovastaanoton lisäksi vuodeosastoa, jotta hoitosuhteet eivät laitoshoidon aikana katkeaisi. Lääkärit toimivat kahtena soluna, jossa työpari hoitaa kiireellistä hoitoa tarvitsevat potilaat toisen poissaolon aikana. Muut palvelut on jaettu lääkärien kesken siten, että yksi vastaa lastenneuvolasta, toinen äitiys- ja ehkäisyneuvolasta ja kolmas työterveyshuollosta. Neljäs johtaa koko sosiaali- ja terveysosaston toimintaa.

Lääkärien väestöpohjat vaihtelevat 1 600:sta noin 1 000:een riippuen vastuuväestön rakenteesta sekä lääkärin muista tehtävistä. Suurin vastuuväestö on Lasse Karjalaisella, jonka alueella asuu keskimääräistä nuorempaa väkeä. Karjalainen huolehtii myös työterveyshuollosta sekä hallinnollisena tehtävänä terveyskeskuksen henkilöstösuunnittelusta.

- Käyntejä on kuitenkin paljon, sillä 98 % asukkaista käyttää terveyskeskuksen palveluja. Täällä on runsaasti monia sairauksia potevia vanhuksia, joten vähintään kolme kertaa vuodessa terveyskeskuksessa käyvien kuntalaisten eli perusvastuuväestön osuus on 25-35 % asukkaista.

Kun terveyskeskuksen muu väki poistuu klo 16, jäävät lääkärit vielä sanelemaan lausuntoja ja reseptejä, joita kiireisen potilastyön keskellä ei ole ehtinyt tehdä. Myös hallinto- ja suunnittelutyöt on hoidettava varsinaisen työpäivän päätteeksi. Viikkotyöaika venyy helposti 45 tuntiin.

Potilaat ovat sisäistäneet väestövastuujärjestelmän hyvin ja osaavat vaatia pääsyä omalle lääkärilleen mieluiten jo saman päivän aikana. Tutulle potilaalle on ikävä sanoa, ettei aikaa tänään löydy.

- Paineita lisää se, ettei terveyskeskuksessa ole päivystystä. Flunssakausina ja muina kiireisinä aikoina auttaisi, jos voisi pyytää ylimääräiset potilaat käymään päivystyksessä. Nyt täytyy yrittää saada kaikki potilaat itse hoidetuiksi. Myös ennen lomalle lähtöä ja lomalta palatessa on aina kova ruuhka vastaanotolla.

Työmäärää ovat myös lisänneet terveydenhuollon työnjaossa viime aikoina tapahtuneet muutokset. Astman, reuman ja monen muun taudin kontrollit on siirretty perusterveydenhuoltoon. Mielenterveyspotilaiden siirto avohoitoon on tuonut uusia, vaativia haasteita terveyskeskuslääkärin työhön.

Myös hallintohenkilöstön puute lisää lääkärien työpaineita. Köyhtyvässä kunnassa joudutaan eläkkeelle siirtyvien viranhaltijoiden tehtävät usein jakamaan jäljellejäävien kesken. Tämänlaatuinen henkilöstösuunnittelu on Karjalaisen mielestä raskaampaa kuin potilaiden hoito.

- Kyllä vastaanottotyö silloin sujuu hyvin, jos kaikki neljä lääkäriä ovat sitä tekemässä. Käytännössä meitä on yleensä keskimäärin kolme paikalla, sillä aina on joku koulutuksessa, lomalla tai kiinni hallintotehtävissä.

Onko palkkaetu riittävä?

Lääkäreitä väestövastuujärjestelmään houkuttelee mielekkäämpi työn sisältö, mahdollisuus suunnitella itse työaikansa käyttö sekä ansioiden nousu.

- Väestövastuulääkärin kuukausipalkka on keskimäärin 3 000-5 000 markkaa suurempi kuin normaalia terveyskeskusvirkaehtosopimusta noudattavan. Korvaako tämä intensiivisemmän työtahdin ja sen, että työviikko ainakin meillä venyy selvästi yli 37 tunnin? pohtii Karjalainen.

Paltamossa väestövastuujärjestelmään siirtyminen ei juuri vaikuttanut lääkärien kokonaisansiotasoon, sillä uuden sopimuksen tuoma nousu kompensoitui päivystyskorvausten häviämisellä, kun päivystys keskitettiin Kajaaniin. Päivystyssidonnaisuus väheni, mutta perustyöaika vastaavasti piteni. Työtahti kiristyi ja vastuu potilaista kasvoi, mutta työn mielekkyys parani. Kaikkiaan Karjalainen pitää väestövastuujärjestelmään siirtymistä kuitenkin voittopuoleisesti myönteisenä uudistuksena lääkärien kannalta.

Potilaiden jako maantieteellisin perustein merkitsi, että jonkin verran vanhoja potilas-lääkärisuhteita katkesi, mutta samalla potilaskunta sekä työ monipuolistuivat ja työmäärä voitiin jakaa aiempaa tasaisemmin lääkärien kesken. Entiset terveyspalvelujen suurkuluttajat ja lääkäriltä lääkärille kulkijat saatiin aisoihin. Kotisairaanhoidon potilaiden ambulanssiralli terveyskeskukseen hiljeni. Kaikkiaan hoidon suunnittelu ja palvelujen käyttö järkevöityi.

Etu kunnalle ja kuntalaisille

Kunnalle väestövastuujärjestelmään siirtyminen merkitsi selvää säästöä. Kun samassa yhteydessä lopetettiin oma lääkäripäivystys, lakkautettiin lääkärin puolipäivävirka ja luovuttiin sijaisten käytöstä, vähenivät palkkamenot ensimmäisenä vuonna yli puolella miljoonalla markalla. Terveydenhuollon kokonaiskustannukset supistuivat lisäksi sen ansiosta, että laboratorio- ja muita tutkimuksia voitiin hoidon jatkuvuuden ja hyvän potilastuntemuksen ansiosta vähentää.

Työkuormituksen kasvusta huolimatta Karjalainen pitää väestövastuujärjestelmää tehokkaimpana ja parhaimpana tapana toteuttaa perusterveydenhuoltoa.

- Uskoimme ennen uudistusta, että meillä oli jatkuvat hoitosuhteet, mutta vasta väestövastuujärjestelmässä opimme, mitä on oikea hoidon jatkuvuus. Nyt voin todella sanoa tuntevani potilaani, hänen vaivansa, perheensä ja taustansa. Tässä työssä toteutuvat perhelääkärijärjestelmän tavoitteet.

Myös potilaat ovat järjestelmään tyytyväisiä Tämä ilmenee paitsi kiitollisena palautteena suoraan lääkärille myös Stakesin vastikään Paltamon terveyskeskuksessa tekemästä tutkimuksesta, joka osoitti ihmisten antavan arvoa nopealle hoitoon pääsylle, hoitosuhteen jatkuvuudelle sekä vuorovaikutukselle oman lääkärin kanssa.

Vanhuksilla monta vaivaa

Paltamon vanhusvoittoisinta aluetta hoitaa terveyskeskuslääkäri Airi Kinnunen, jonka potilaista 35 % kuuluu paljon palveluja käyttävään perusvastuuväestöön. Kinnunen on laskenut, että hänen vanhuspotilaillaan on keskimäärin ainakin neljä kroonista sairautta. Vanhusta ei ehdi 20 minuutissa hoitaa, vaan aikaa on varattava paljon enemmän, jotta potilas ehtisi kertoa kaikki vaivansa.

Kun muuta sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä on karsittu, on lääkärin rooli laajentunut. Vanhukset ovat usein yksinäisiä ja masentunteita ja kaipaavat ennenkaikkea keskustelukumppania. Lääkäri joutuu toimimaan sosiaalihoitajana, laitosapulaisena ja joskus autokuskinakin.

- Vaikka vanhukset ovat huonokuntoisia, on terveyskeskuksessa marja- ja sieniaikaan hiljaisempaa. Sitten tullaan taas vastaanotolle ja valitetaan, kun selkä on niin kipeä...

Työn myönteisenä puolena Kinnunen pitää potilailta saatua palautetta. He ilmaisevat tyytyväisyytensä hoidon jatkuvuuteen ja luottavat omaan lääkäriinsä. Hän haaveilee, että työmäärää voitaisiin vähentää palkkaamalla kuntaan viides lääkäri, joka vuoroviikoin hoitaisi kunkin lääkärin työt. Lepoviikot olisivat niin tervetulleet, että hän olisi valmis kustantamaan ne vaikka omaa palkkaansa jakamalla.

Miten rajoittaa työmäärää?

Lasse Karjalainen kertoo Paltamon lääkärien usein yrittäneen pohtia, miten työkuormitusta voitaisiin helpottaa, mutta viisastenkiveä ei ole vielä löydetty. Väestövastuusopimusta pidetään sinänsä hyvänä ja samoin mahdollisuutta soveltaa sitä paikallisten olosuhteiden mukaan.

- Harva väestövastuulääkäri haluaisi enää palata vanhaan järjestelmään. Jotenkin sopimukseen pitäisi saada turvatuksi se, ettei lääkärien työmäärä nouse kohtuuttomaksi. Väestöpohjan koolla pitäisi olla yläraja varsinkin tällaisissa maaseutukunnissa, joissa kilpailevia palveluja ei ole tarjolla. Lisäksi moni kaipaisi mahdollisuutta säädellä työmääräänsä esimerkiksi ikääntyessään.

Hän myöntää, ettei ongelmana Paltamossa voi pitää väestön määrää, vaikka potilaat ovatkin paljon työtä vaativia. Tutkimukset osoittavat, ettei työn kuormittavuus riipu suoraan vastuuväestön koosta, vaan siihen vaikuttaa paljolti myös lääkärin oma työtapa.

Paltamossa lääkärien työpaineita saattaa lisätä myös jatkuva tasapainoilu asukkaiden vaatimusten ja kunnan säästötavoitteiden välissä. Lääkärinpalvelujen kysyntä tuntuu olevan rajaton: mitä paremmin potilaat hoitaa, sitä enemmän vastaanotolle pyritään. Kun potilaat ovat tuttuja, joutuu lääkäri aina kohtaamaan heidän koko ongelmiensa vyyhdin. Toisaalta lääkärit joutuvat vastaamaan terveydenhuollon hallinnosta ja siitä, että kaikki potilaat saadaan niukentuvasta budjetista huolimatta hoidetuiksi. Ainakin ulkopuolinen saa vaikutelman, että Paltamon lääkärit ovat liiankin hyvin sisäistäneet eri tahoilta tulevat vaatimukset ja yrittävät uupumuksen uhallakin venyä täyttämään ne.

Paltamolaiset ovat unohtaneet ajat, jolloin terveyskeskukseen joutui jonottamaan jopa kuusi viikkoa. Kun kerroin taksinkuljettajalle olleeni tekemässä juttua hyvin toimivasta väestövastuujärjestelmästä, oli hänen kommenttinsa: - Tokkopa se niin hyvin toimii, kun ei vastaanotolle aina pääse edes samana päivänä.