Kun sydäninfarktipotilaat hoidettiin lääkkeillä ja levolla.

Kun tyypin 2 diabetes oli lievä vanhuusiän sokeritauti.

Kun astmapotilaat käyttivät vain keuhkoputkia avaavia lääkkeitä.

Mitä kansantaudeille on tapahtunut 30 vuodessa?

Pallolaajennus ratkaisi resurssipulan

Ohitusleikkaus oli sepelvaltimotaudin hoidossa suuri edistysaskel, mutta myös kova kiistanaihe 1970-luvulla. Yleensä vain alle 65-vuotiaat angina pectoris -potilaat pääsivät varjoainekuvauksiin ja ohitusleikkauksiin, sydäninfarktipotilaita ei leikattu lainkaan. Resurssipulan turhauttamia potilaita kävi leikkauksissa ulkomaillakin. 1980-luvulla tilanne alkoi parantua ja 1990-luku oli ohitusleikkausten kulta-aikaa.

Sitten suunta kääntyi, ja 2000-luvun alusta lähtien leikkausten määrä on vähentynyt ja pallolaajennusten määrä moninkertaistunut.

- Tämä on stenttien ansiota. Ne ovat vähentäneet uudelleenahtaumia niin, että pallolaajennuksen kustannusvaikuttavuus parani. Ilman stenttejä pallolaajennus tuskin olisi ohittanut leikkauksia, sanoo professori Heikki Huikuri OYS:n kardiologian klinikasta.

- Stenteillä hoidetaan myös useita suonia samassa istunnossa, kun aiemmin sitä pidettiin vaarallisena. Viime vuosina lääkeainestentit ovat vielä vähentäneet uudelleenahtaumia.

Pallolaajennukset on ulotettu myös keskussairaaloihin, jolloin määrä on tuplaantunut. Valtaosa sekä rintakipu- että infarktipotilaista päätyy suoraan varjoainekuvaukseen ja pallolaajennukseen, vain pieni osa ohitusleikkaukseen.

- Resurssipulaa ei ole, eikä juuri jonojakaan. Samalla hoidosta hävisi myös ikärasismi, toteaa Huikuri.

Toimenpiteet ovat mullistaneet myös aiemmin lääkkeisiin perustuneen rytmihäiriöiden hoidon. Tahdistinhoidot ovat levinneet rytmihäiriöistä myös sydämen vajaatoimintaan. Nopealyöntisyyskohtauksia ei hoideta lääkkein enää ollenkaan, vaan katetriablaatiolla.

- Katetriablaatio on siitä harvinainen hoito kardiologiassa, että se parantaa potilaan, Heikki Huikuri huomauttaa.

Tulevaisuudessa suuri läpimurto voi olla sydänlihaksen vaurioiden korjaaminen. Tutkimus kohdistuu kantasoluhoitoihin ja geenihoitoihin. Toisaalta Huikuri toteaa, että koko genomin kartoitus ja maailmanlaajuiset geenitutkimukset tuovat esiin esimerkiksi sydäninfarkteihin liittyviä geenilokuksia.

- Näin voi löytyä aivan uusia mekanismeja, jotka aiheuttavat näitä sairauksia ja sitä kautta myös uusia täsmällisiä hoitokeinoja. Tulevaisuuden visio on, että potilasta pystytään hoitamaan yksilöllisesti.

Kolesteroliepidemia ohi - uusi aikapommi edessä

Sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden, erityisesti verenpaineen ja hyperkolesterolemian hoito on tehostunut viime vuosikymmeninä, myös uusien lääkkeiden ansiosta. Työikäisten kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on vähentynyt, mutta toisaalta tauti on siirtynyt vanhempiin ikäluokkiin. Preventio ja parantuneet hoidot ovat tähän vaikuttaneet yhtä paljon.

Heikki Huikurin mukaan korkean kolesterolin aiheuttama "epidemia" verisuonisairauksien esiintyvyydessä alkaa olla kohta voitettu, mutta edessä on uusi aikapommi: lihavuus ja tyypin 2 diabetes.

- Kun olemme tehneet varjoainekuvauksissa olleille potilaille verensokeripitoisuuden määrityksen ja kahden tunnin sokerirasitustestin, niin sen mukaan kaksi kolmasosaa sepelvaltimotautipotilaista sairastaa sokeriaineenvaihdunnan häiriötä.

Huikuri arvelee, että lihavuusepidemian takia elinajan ennuste voi jopa kääntyä laskuun ja kardiovaskulaarisairaudet kääntyvät uudelleen nousuun. Eikä oikeastaan enää ole syytä puhua elintasosairaudesta.

- Sepelvaltimotauti oli 1960-luvulla "johtajien tauti". Nyt tilanne on kääntynyt päälaelleen. Kaikkialla maailmassa sydän- ja verisuonitaudit ovat alempien sosiaaliluokkien sairauksia. Niihin sairastuvat köyhät ja syrjäytyneet, hän toteaa.

- Siinä on haastetta - ei vain terveydenhuollolle, vaan ennen muuta päättäjille.

"Lievä vanhuusiän sokeritauti" paljastui kansantaudiksi

Valtion sokeritautitoimikunnan mietintö vuodelta 1976 käsittelee käytännössä vain tyypin 1 diabetesta. Siinä mainitaan, että toinenkin diabetestyyppi on, mutta se on niin lievä, ettei sillä ole suurempaa merkitystä.

- Tyypin 2 diabetes ohitettiin, koska tuolloin ihmiset kuolivat usein sepelvaltimotautiin eikä ymmärretty valtimotautien olevan diabeetikoilla 2-3 kertaa yleisempiä kuin muilla, sanoo akatemiaprofessori Markku Laakso KYS:n sisätautien klinikasta.

- Aloitin itse väitöstutkimuksen tyypin 2 diabeetikoiden komplikaatioista vuonna 1982, eikä kukaan ollut kiinnostunut asiasta. Nyt siitä ovat kiinnostuneita kaikki.

Vasta 1990-luvun alussa julkaistiin ensi kertaa tutkimuksia siitä, mitkä tekijät määräävät sydän- ja verisuonitauteihin sairastumisen ennustetta tyypin 2 diabeetikolla. Esiin nousivat korkea LDL-kolesterolitaso, tupakointi, matala HDL-kolesterolitaso, verenpaine ja verensokeri. Laakson tutkimukset olivat ensimmäisiä maailmassa, jotka osoittivat, että tyypin 2 diabetesta pitäisi alkaa hoitaa useiden vaaratekijöiden interventiolla.

- Siihen asti hoidettiin vain korkeaa glukoositasoa, jotta potilas saatiin oireettomiksi. Tyypin 2 diabeetikon ennusteeseen glukoositason hoito vaikuttaa varsin rajallisesti, sanoo Markku Laakso.

Nykyään kun vaaratekijöiden hoito on parantunut ja diabeteksen kesto pidentynyt, tyypin 1 ja 2 taudinkuvat ovat lähentyneet toisiaan.

- Tyypin 1 diabeetikot alkavat saada keski-iässä samanlaisia rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä kuin tyypin 2 diabeetikot ja heidän sydäntautiriskinsä lisääntyy. Pitkään sairastettu tyypin 2 diabetes taas johtaa tyypin 1 diabeteksen lailla mikrovaskulaaritauteihin, kuten munuaissairauteen, toteaa Laakso.

Täsmälääkettä ei tule

Vaikka tyypin 2 diabetes on noussut kansantautien kärkeen ja lääkeyritysten ykkösagendalle, mullistavia lääkehoitoja ei ole onnistuttu kehittämään. Peruslääke metformiini on ollut markkinoilla jo yli 50 vuotta. Uusimmatkaan lääketulokkaat eivät ole pystyneet sitä ohittamaan, ja monen lääkkeen tarina on loppunut lyhyeen haittojen vuoksi.

- Kun ajattelee niitä miljardeja ja miljardeja, joita lääkkeiden kehittelyyn on laitettu, tulos on tosi laiha. Enkä näe, että tyypin 2 diabetekseen olisi tulossa yhtään läpimurtolääkettä seuraavien viiden vuoden kuluessa, Laakso toteaa.

Hän ei usko, että yksittäistä täsmälääkettä on edes mahdollista kehittää. Ongelmana lääkekehittelyssä on tyypin 2 diabeteksen monimuotoinen tautimekanismi. Taudin kaksi patofysiologista ilmiötä, insuliininerityksen häiriö ja insuliiniresistenssi, ilmenevät monessa eri kudoksessa: haimassa, maksassa, lihaksessa ja rasvakudoksessa.

- Varmaa on myös, että tyypin 2 diabeteksen taustalla on lukuisia geenejä. Sieltä ei ikinä löydy yhtä kohtaa, jota voisi täsmähoitaa.

Insuliiniresistenssin torjunta avainasemassa

Geenitutkimus on Markku Laakson mukaan parin viime vuoden aikana tuonut tyypin 2 diabeteksesta enemmän tietoa kuin kolme edellistä vuosikymmentä yhteensä. Koko työuransa tyypin 2 diabetesta tutkinut Laakso naurahtaa, että diabetes onkin alkanut kiinnostaa häntä itseäänkin.

- Nyt on ratkennut sekin, että tyypin 2 diabeteksen tärkein patofysiologinen mekanismi on insuliininerityksen häiriö eikä insuliiniresistenssi. Lähes kaikki riskigeenit säätelevät insuliinineritystä. Se on ollut yllätys, hän sanoo.

Beetasoluihin ohjelmoituneen insuliininerityksen häiriön kanssa synnytään, mutta se ei haittaa ennen kuin keski-iässä, kun alkaa ilmetä hankinnaista insuliiniresistenssiä painon kertymisen ja liikkumisen vähenemisen seurauksena. Silloin insuliinineritys ei enää riitä. Aiemmin ajateltiin, että insuliiniresistenssi on ensin, ja kun haima ei pysty kompensoimaan sitä, tulee tauti.

- Mikään muu ei voi selittää muutamassa kymmenessä vuodessa kehittynyttä diabetesepidemiaa. Geenit eivät näin nopeasti muutu. Vika on lähes poikkeuksetta beetasoluissa ja ympäristövaikutus eli hankittu insuliiniresistenssi aiheuttaa taudin, toteaa Laakso.

- Yksinkertainen todiste tästä on se, että jokaisessa väestössä, jossa keskimääräinen painoindeksi nousee, tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus lisääntyy.

Yksittäisten riskigeenien vaikutus tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen on varsin rajallinen, ja todellinen haaste on löytää mekanismit, joilla elintavat ja geenit yhdessä saavat taudin puhkeamaan. Toisaalta genomitutkimus todennäköisesti löytää tulevaisuudessa kymmeniä, ellei satoja taudin alatyyppejä, jotka perustuvat yksittäisiin mutaatioihin. Markku Laakso tietää tällaisen harvinaisen alatyypin löytyneen suomalaisestakin väestöstä.

Lihavuuden yleistyminen on siis diabetesepidemian perusta. Parasta tyypin 2 diabeteksen hoitoa onkin se, että ehkäisee taudin laukaisevan insuliiniresistenssin. Insuliiniresistenssiä lisäävät ylipaino, liikunnan puute ja epäterveellinen ruokavalio.

- Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on suorastaan liian yksinkertaista ollakseen uskottavaa teknisessä nykymaailmassa, Laakso toteaa.

Astmasta tuli tulehdussairaus

Vielä 30 vuotta sitten astman ajateltiin olevan keuhkoputkia auki pitävien aineiden puutostauti ja hoidon keskeinen linja oli avata keuhkoputket beeta2-agonistilla. Inhaloitavaa kortisonia käytettiin vain vaikeimmissa tapauksissa. Astmaatikkojen terveydentila ei kuitenkaan korjaantunut. Käänne tuli, kun suomalaisryhmä - Lauri ja Annika Laitinen, Matti Heino, Tuomo Kava ja Tari Haahtela - osoitti 1985 julkaistussa tutkimuksessaan, että astmapotilailla on hengitysteissään tulehdus, johon keuhkoputkia avaavat lääkkeet eivät auta lainkaan.

- Olin tehnyt keuhkoputkitähystyksiä syöpäepäilyjen vuoksi ja törmännyt siihen, että astmaatikkojen limakalvonäytteistä patologi löysi aina epäspesifisen tulehduksen. Juuri Suomeen palannut Lauri Laitinen puolestaan oli tutkinut Kaliforniassa astmaatikkojen epiteelivaurioita, muistelee professori Tari Haahtela HYKS:n Iho- ja allergiasairaalasta.

- Tutkimusta varten tähystin Tiurun sairaalassa 8 astmapotilasta, joista kaksi oli sairastunut vastikään. Potilailla oli limakalvoilla fulminantti eosinofiilinen tulehdus.

Saman tien alettiin suunnitella interventiotutkimusta, jossa lähtökohtana oli, että tulehdus on ensisijainen ja keuhkoputkien ahtautuminen toissijainen. Tuonaikaista hoitokäytäntöä verrattiin satunnaistetusti hoitoon, joka aloitettiin tulehdusta hillitsevällä lääkkeellä, inhaloitavalla kortisonilla. Kolmivuotisen tutkimuksen tulokset julkaistiin New England Journal of Medicinessa 1991 ja 1994.

- Tulos oli dramaattinen. Inhaloitavalla kortisonilla hoidon aloittaneiden vointi oli joka suhteessa parempi ja keuhkoputket avautuivat heillä itsestään, kun tulehdus hellitti. Viime vuonna joulukuussa samoista potilaista julkaistiin 13 vuoden seurantatulokset, joiden mukaan alkuaan tulehduslääkityksellä hoidetut voivat edelleen paremmin, kertoo Haahtela.

Suomen astmaohjelmasta kansainvälinen malli

Heti interventiotutkimuksen jälkeen Suomessa käynnistettiin kansallinen astmaohjelma, joka kattoi koko hoitojärjestelmän, terveyskeskusten astmavastuulääkäreistä ja astmahoitajista apteekkeihin ja potilaiden ohjattuun omahoitoon, jota erityisesti professori Aarne Lahdensuo kehitti. Tuberkuloosin Vastustamisyhdistys (nyk. Filha ry.) pääsihteerinsä Kaj Koskelan johdolla otti ohjelman toteuttamisen sydämen asiaksi. Professori Brita Stenius-Aarniala tehosti opetusta ja professori Timo Klaukka rekisteritietojen käyttöä seurannassa.

Thorax-lehdessä 2001 ja 2006 julkaistut tulokset kymmenvuotisen ohjelman tuloksista herättivät huomiota joka puolella: astmatulehduksen varhainen havaitseminen ja hoito vähentävät ratkaisevasti astmataakkaa.

- Astmapotilaiden toimintakyvyn paraneminen ja sairaalahoitopäivien väheneminen ovat tuoneet suuret säästöt. Astmakuolleisuus on Suomessa lähes olematon, sanoo Haahtela.

Hän suuntaa kiitokset suomalaisille lastenlääkäreille ja keuhkolääkärikunnalle, joka otti astman hoitaakseen, kun tubista aika jätti. Vastaavanlaisia ohjelmia on käynnistetty myös aivan toisenlaisissa oloissa, mm. Brasiliassa, samanlaisin tuloksin. Suomen ohjelmasta on tullut kansainvälinen malli.

- On silti turha luulla, että astmat on hoidettu. Pääkaupunkiseudulla 9 prosentilla väestöstä on lääkärin diagnosoima astma ja edelleen on liian paljon potilaita, joiden hoito on hunningolla, hän painottaa.

Uusi tähtäin immunologiassa

Astman taudinkuvan parempi ymmärtäminen oli suuri läpimurto hoidossa, ja lääkkeitä opittiin käyttämään oikein. Elintapojen merkitys on osoittautunut suureksi myös astmassa. Mutta miksi astma ja allergiat lisääntyvät?

- Nyt kun koivun siitepölykausi lähestyy, voi kysyä, miksi viidennes nuorista reagoi koivun siitepölyyn saamalla limakalvoilleen voimakkaan inflammaation, toteaa Tari Haahtela.

- Jotain meidän immuunipuolustuksemme lukee väärin. Se ei osaa erottaa rajapinnoille tulevista proteiiniantigeeneista vaarallisia vaarattomista. Se ei myöskään osaa erottaa omaa vieraasta.

Immunologian merkitys on noussut esiin monien inflammatoristen sairauksien, kuten tyypin 1 diabeteksen, Crohnin taudin, haavaisen paksusuolitulehduksen, multippeliskleroosin, keliakian, astman ja allergioiden yhteydessä. Sillä voi olla osuutta myös sivilisaatiosyöpiin, kuten eturauhas- ja rintasyöpään, ja jopa nuorten depressioon.

Tari Haahtela toteaa perimmäiseksi ongelmaksi sen, että ihmisen immuunijärjestelmä on kytkeytynyt irti historiallisesta luontoyhteydestä.

- Varsinkaan maaperän mikrobisto ja mikro-organismit eivät kouluta immuunijärjestelmää enää niin, että se oppisi reagoimaan järkevästi ulkoisiin ja sisäisiin uhkiin. Sen sijaan se puolustautuu inflammaatiolla siellä, missä ei pitäisi.

Elintavan ja ympäristöaltistumisen muutokset ovat johtaneet tulehduksellisten reaktioiden lisääntymiseen. Kyse ei ole nykymaailman uusista riskitekijöistä vaan suojatekijöiden vähenemisestä. Haahtelan vetämä Venäjän Karjalan ja Suomen väestön vertailututkimus etsii tietoa, mitä allergialta ja autoimmuunitaudeilta suojaavia tekijöitä suomalaisten elintavasta ja ympäristöstä puuttuu.

- Kun olemme verranneet juomavettä, maitoa ja pölyä Venäjän Karjalassa ja Suomessa, niissä on selviä eroja, joilla näyttää olevan yhteys sairauskirjoon, Haahtela kertoo.

Geenit eivät eroa selitä, vaan ratkaiseva on epigeneettinen järjestelmä, se miten geenien ohjaamat solujen proteiinit ilmentyvät, kytkeytyvät ja sammuvat ympäristöpaineessa.

- Karjala-tutkimuksessa epigeneettinen ilmiö näkyy erittäin selvästi. Saman geenin sama muoto voi olla Venäjän puolella allergialta suojaava tekijä, kun se on Suomen puolella riskitekijä. Ympäristöstä riippuu, miten geenien toiminta muokkautuu, sanoo Haahtela.

Siedätystä ja karaisua

Tari Haahtelan mukaa nyt tarvitaan sekä spesifistä että epäspesifistä siedätystä.

- Tarvitaan samanaikaista altistumista luontoympäristön mikro-organismeille ja proteiineille. Niin syntyy vahva ja tasapainoinen immuunivastetta säätelevien solujen verkosto.

Tähän yritetään puuttua kymmenvuotisessa Allergiaohjelmassa, jossa perusteettomat välttämiskäytännöt pyritään kääntämään sietokyvyn kehittämisen puolelle. Perusteltu välttäminen on toki edelleen tärkeä osa allergian hoitoa.

- Esimerkiksi kolmasosa pienten lasten äideistä epäilee lapsellaan olevan ruoka-allergia, vaikka todellisuudessa sitä on alle kymmenesosalla. Lapsia laitetaan herkästi välttämisruokavaliolle, ja se jää päälle. Näitä yritetään purkaa, Tari Haahtela toteaa.

Hänen reseptiinsä kuuluu myös karaisu: hallittu hoitamattomuus, kosketus multaan vaikkapa kotipuutarhassa, perinteinen Itämeren ruokavalio ja erityisesti kotimaiset marjat.

Sydäninfarktin hoito

30 vuotta sitten
Lääkehoito: hepariini, nitrotippa
Kivun hoito
Pitkä vuodelepo
Trombolyysi teki tuloaan ST-nousuinfarktin hoidossa
Infarktin jälkeen: beetasalpaaja, ASA, nitro

Nyt

Valtaosalle varjoainekuvaus ja pallolaajennus stenttejä käyttäen, pieni osa ohitusleikkaukseen
Lyhyt vuodelepo
Infarktin jälkeen: beetasalpaaja, ASA, statiini, ACE:n estäjä/ATR II:n salpaaja

Tyypin 2 diabeteksen hoito

30 vuotta sitten
Ruokavaliohoito
Puolen vuoden päästä lääkehoito:
metformiini, sulfonyyliurea, tarvittaessa insuliini

Nyt

Lääkehoito: metformiini, johon tarvittaessa yhdistetään muita lääkkeitä, mm. sulfonyyliurea, insuliiniherkisteet, DPP-4-estäjät, inkretiinimimeetit, insuliini
Ruokavaliohoito
Elintaparemontti: liikunta, tupakointi
Vaaratekijöiden hoito: verenpaine, hyperkolesterolemia

Astman hoito

30 vuotta sitten
Ensisijaista keuhkoputkien avaaminen:
beeta₂-agonistit
Kortisoni vain vaikeissa tapauksissa
Este liikunnalle, ammatinvalinnalle, tuomio lemmikkieläimille

Nyt

Ensisijaista tulehduksen hoito:
inhaloitava kortisoni, leukotrieenisalpaajat
beeta₂-agonistit toissijaisia lääkkeitä
Elintaparemontti: ruokavalio, liikunta, tupakointi, alkoholi, luontoyhteyden parantaminen, sietokyvyn lisääminen