Lehti 14: Liitto toimii 14/2009 vsk 64 s. 1376 - 1378

Hallandissa työskentelevä Anders Åkvist:
Kilpailu potilaista kehittää terveydenhuoltoa

Ruotsin Hallandissa on vuodesta 2007 kokeiltu perusterveydenhuollossa mallia, jossa potilaalla on oikeus valita hoitopaikkansa itse. Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon toimipaikat kilpailevat järjestelmässä keskenään, sillä maakäräjien maksama raha seuraa potilasta. Ensi vuoden alussa toimintamalli laajenee koko Ruotsiin.

Heidi Mäenpää 3.4.2009

Hallandin maakunnassa lähes kaikki yleislääkärin palveluita tuottavat terveysasemat ovat liittyneet potilaan valinnanvapauteen perustuvaan järjestelmään, jossa kaikki tuottajat toimivat samoilla pelisäännöillä yhtäläisissä olosuhteissa. Kaikkiaan Hallandissa järjestelmässä on mukana 46 terveysasemaa, joista noin puolet on julkisia ja puolet yksityisiä toimipaikkoja.

Potilaan valinnanvapauteen pohjautuvan toimintamallin suunnittelua ei käynnistänyt Lounais-Ruotsissa perusterveydenhuollon toimimattomuus vaan mallin kannattajien vahva usko siihen, että toimijoiden välinen kilpailu lisää perusterveydenhuollon laatua. Palveluilta vaadittavan perustason määrittelee maakäräjät, joka myös hyväksyy järjestelmän ehdot täyttävät tuottajat.

- Terveysasemat kilpailevat siten muun muassa laatutekijöillä. Toivomme, että kilpailu potilaista kehittää terveydenhuoltoa entistä paremmaksi, yleislääketieteeseen erikoistuva Anders Åkvist sanoo.

Lääkärit päättävät toiminnasta

Yksityissektorin toimipaikat ovat lisääntyneet viidellä mallin käyttöönoton jälkeen. Tarkoituksena onkin, että lääkärit toimisivat suurten terveyskeskusten sijaan pienemmissä yksiköissä, joissa he voisivat itsenäisesti järjestää potilaidensa hoidon ja omat työolosuhteensa valitsemallaan tavalla.

Ruotsissa maakäräjät vastaa perusterveydenhuollon järjestämisestä. Åkvistin mukaan julkisen terveydenhuollon rooli sekä palveluiden tilaajana että tuottajana on herättänyt keskustelua.

- Vaikka julkiset yksiköt voivat hyötyä siitä, että tilaaja julkinen, heidän on puolestaan huolehdittava tietyistä velvoitteista, joita yksityisillä ei ole. Suurin osa kokee tasapainon toimijoiden välillä löytyneen ja tärkeintä on, että toimijoilla on tunne, että olosuhteet ovat joustavat ja samat kaikille, kertoo Åkvist, joka työskentelee lääkärinä terveyskeskuksessa 24 >000 asukkaan Laholmin kunnassa.

Potilaat valitsivat aktiivisesti

Potilaan näkökulmasta malli on yksinkertainen. Kokeilun alkaessa Hallandin asukkaiden oli ilmoittauduttava haluamansa hoitopaikan listoille.

- Yli 80 prosenttia asukkaista teki valinnan. Passiivisille asukkaille lähetettiin kotiin ehdotus hoitavasta lääkäristä. Jos asukas ei ollut aktiivinen tämän jälkeenkään, ehdotetusta lääkäristä tuli hänen lääkärinsä, Åkvist kertoo.

Jos potilas muuttaa tai on muuten tyytymätön lääkäriinsä, hänellä on mahdollisuus vaihtaa lääkäriä neljästi vuodessa.

Potilaan korvausosuus eli noin 12 euron käyntimaksu on sama riippumatta siitä, saako potilas hoitoa yksityisellä vai julkisella puolella. Potilaan maksukatto on noin 130 euroa vuodessa.

Väljät säännöt tuottajille

Hallandin mallissa tilaaja eli maakäräjät on määritellyt toimijoille kohtalaisen väljät toimintaehdot. Yksiköillä ei kuitenkaan ole oikeutta rajoittaa listalleen haluavien asukkaiden määrää vaan heidän on järjestettävä kaikille heille lääkäriaika kolmen kuukauden kuluessa palvelun tuottajan vaihtamisesta.

Mahdollisuus hoitoon täytyy järjestää ympäri vuorokauden seitsemänä päivänä viikossa. Se, miten vaade käytännössä järjestetään, on toimijoiden omassa harkinnassa. Tavallisesti pienet yksiköt tekevät sopimuksen potilaidensa hoidosta ilta- ja yöaikaan suurempien yksiköiden kanssa.

Rahoitus perustuu ikään

Järjestelmän rahoittaa maakäräjät verovaroin potilaan käyntimaksun lisäksi.

Toimipaikat saavat rahaa pisteytysperiaatteella sen mukaan, minkä ikäistä väestö on. Väestö on jaettu neljään ryhmään iän perusteella. Vähiten rahaa kolahtaa tilille 7-64-vuotiaista (0,6 p.) ja eniten yli 80-vuotiaista (3 p.). Yhden pisteen arvo on 260 euroa, joten asukaskohtainen korvaus vaihtelee 150 eurosta 770 euroon vuonna 2009.

- Raha tulee lääkäriaseman listoilla olevien ihmisten mukaan automaattisesti. Sillä ei ole merkitystä, onko asukas terve vai sairas.

Maksettava raha kattaa järjestelmän toimipaikoille kaikki kulut lukuun ottamatta lääkekuluja.

Åkvistin mukaan esimerkiksi Skåneen suunnitteilla olevassa mallissa maksettavaan rahaan vaikuttaa iän lisäksi myös väestön sosioekonomiset sekä terveysperusteiset tekijät.

- Tulee mieleen, kirjoittaako lääkäri tällaisessa mallissa liian helposti diagnooseja, Åkvist pohtii, mutta toteaa, että hänen kotimaakuntaa heterogeenisimmilla alueilla iän lisäksi muille väestömaksun määräytymisperusteille on varmasti tarvetta.

Lisäksi potilas on pyrittävä hoitamaan 80 prosenttisesti avosairaanhoidon vastaanotolla. Tämän alittuessa maakäräjien rahoitusosuus pienenee.

Tavoitetta ei ole saavuttanut vielä yksikään terveysasema. Åkvistin mukaan mallin myötä on kuitenkin selkiytetty perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoa.

Ongelmana rahoituksen riittämättömyys

Vettigen terveyskeskuksessa työskentelevä ylilääkäri Carl-Eric Thors on Åkvistin tavoin malliin pääosin tyytyväinen.

- Malli on toiminut melko hyvin. Ongelmana on rahoitus: maakäräjien maksama osuus palveluiden tuottajalle ei ole riittävä, Thors sanoo.

Hänen mukaansa perusterveydenhuoltoon käytettävässä rahassa ei ole kuitenkaan säästetty siirryttäessä entisestä toimintamallista nykyiseen.

Thorsin mukaan myös potilaat ovat olleet tyytyväisiä. Tutkimuksen mukaan potilaat tavoittivat lääkärin puhelimitse aiempaa paremmin.

Thors kuitenkin muistuttaa, että perusterveydenhuolto toimi maakunnassa hyvin jo ennen uutta mallia, joten tyytyväisyys ei ole juuri kohonnut aiemmasta.

Ensimmäisenä vuonna lääkäriään vaihtoi joka kymmenes potilas.

Poliitikkojen tuki takana

Edellytyksenä mallin onnistumiselle Hallandissa on ruotsalaisten mukaan ollut se, että poliitikot puolueesta riippumatta ovat kannattaneet julkisen ja yksityisen terveydenhuollon kilpailun lisäämistä. Lääkärit olivat myös itse vahvasti mukana mallin kehittelyssä. Positiivista energiaa palveluiden tuottajille antaa säätelyn väljyys ja tätä kautta lääkäreiden omat vaikutusmahdollisuudet toimintaansa.

Lue myös

Paikalleen ruotsalaiset eivät aio jäädä, vaan ajatukset ovat jo mallin jatkokehittelyssä. Mietinnässä on muun muassa se, miten asukkaita voitaisiin auttaa sopivan lääkärin valinnassa ja miten mallin toimivuuden seuranta olisi tuloksellisinta. Åkvistin mukaan on tarpeen seurata ennalta ehkäisevän hoidon antamista sekä hoidon saatavuutta sekä käytettävissä olevia resursseja.

"Malli käyttöön Suomessa koska tahansa"

Lääkäriliiton neuvottelupäällikkö Heikki Pärnänen uskoo, että Hallandin mallista voisi olla hyötyä myös suomalaisen perusterveydenhuollon kehittämisessä. Mallin käyttöönotto vaatisi ainoastaan rahoitusjärjestelmän uudistamista.

- Tuotantoyksiköt meillä on jo valmiiksi olemassa sekä julkisella että yksityisellä puolella, joten voisimme hyödyntää valmista järjestelmää lähes sellaisenaan, Pärnänen sanoo.

Pärnäsen mukaan mallin hyötynä olisi sekä potilaiden kokeman että toiminnan lääketieteellisen laadun parantaminen kilpailun avulla.

- Potilaan kokema laatu on ennen kaikkea joutuisaa hoitoon pääsyä ja hyvää kohtelua - muutokset tässä näkyvät kilpailutilanteessa nopeasti. Lisäksi palveluntuottajat kilpailisivat keskenään tuotannollisessa tehokkuudessa. Niille tuottajille, jotka järjestävät toimintansa tehokkaimmin, jää eniten katetta toiminnasta.

Mallin toimivuutta Hallandia suuremmissa, väestöpohjaltaan epäyhtenäisimmässä maakunnissa epäileville Pärnänen muistuttaa, että Ruotsin mittakaavassa Halland on pieni maakunta, mutta Suomen sairaanhoitopiireihin verrattuna suuri.

- Halland on noin 290 >000 asukkaallaan isompi kuin suurin osa Suomen sairaanhoitopiireistä. Terveydenhuoltolain luonnoksessa sairaanhoitopiirin minimikooksi kaavailtiin 150 >000 ja sekin jää vajaaksi kuudessa Suomen nykyisestä 20 sairaanhoitopiiristä.