Lääketieteen opiskelijoiden kokemukset ja arviot käytännön opetuksesta terveyskeskuksessa

Terveyskeskusharjoittelun onnistumiseen vaikuttavat eniten lääketieteen opiskelijat itse. Oppimista edistävinä tekijöinä tärkeimpiä ovat opiskelijoiden asenteet perusterveydenhuoltoa kohtaan. Niihin voidaan kuitenkin vaikuttaa onnistuneilla harjoittelupaikkavalinnoilla. Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden kokemusten perusteella terveyskeskusharjoittelun hajasijoittelu toimi hyvin. Oppimistarpeiden havaitseminen, annettu potilasvastuu ja uudet oppimiskokemukset lisäsivät tyytyväisyyttä ja oppimista. Opiskelijan itsenäisen työn tarkistaminen sekä kiinteä yhteistyö opiskelijan ja ohjaajan kesken osoittautuivat parhaiksi ohjausmenetelmiksi. Jakson ajoittuminen opinto-ohjelmaan tulisi tarkistaa.

Suhtautuminen yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon opetukseen lääkärien peruskoulutuksessa on monissa maissa viime vuosikymmenen aikana huomattavasti muuttunut, monestakin syystä. Perusterveydenhuollon merkitys on ensiksikin ymmärretty terveydenhuollon palvelujen käytössä entistä paremmin. 1950-luvun lopulta lähtien on tutkimuksissa toistuvasti osoitettu, että teollistuneissa maissa noin 90 % lääkärinpalvelujen tarvitsijoista saa avun perusterveydenhuollon lääkäreiltä (1). Toinen tärkeä seikka on ollut se, että vuodesta 1978 lähtien Maailman terveysjärjestö on voimakkaasti painottanut perusterveydenhuollon merkitystä lääkärikoulutuksessa (2).

Terveydenhuolto-organisaatioiden kehittämisessä on niin ikään korostettu yleislääkäreihin perustuvien järjestelmien etuja, mikä taas on lisännyt yleislääketieteen erikoisalan arvostusta. Tämän kehityksen seurauksena perusterveydenhuollon ja siihen liittyen yleislääketieteen opetuksen merkitys lääkärien peruskoulutuksessa on kansainvälisesti selvästi kasvanut (3). Lisäksi perusterveydenhuollon merkitystä ovat korostaneet psykososiaalisen näkökulman ja kommunikaatiokyvyn vaatimus potilashoidossa kliinisten taitojen ohella (4,5), muuttuvat väestörakenteet, kasvavat potilasmäärät (5,6) sekä yhteistyö- ja johtamistaidon vaatimukset perusterveydenhuollon tiimeissä (4,5).

KÄYTÄNNÖN OPETUKSEN JÄRJESTELYTAPOJA

Perusterveydenhuollolle on tyypillistä sairaalaan verrattuna valikoitumattomien potilaiden hoito sekä ympäristön suurempi vaikutus potilaiden sairauden kulkuun. Tästä syystä avoterveydenhuollon opetustavoitteisiin kuuluu myös epävarmuudessa ja muutoksessa selviytyminen (7,8).

Juuri hoito-ongelmien moninaisuuden ja seurantaa vaativan työskentelytavan vuoksi on myös yleislääketieteen käytännön opetusta eri maissa pidennetty ja jaksotettu siten, että se paremmin integroituisi muuhun kliiniseen koulutukseen. Joissakin amerikkalaisissa yliopistoissa perusterveydenhuollon opetus on kasvanut 2-4 viikon pituisista jaksoista jopa 9 kuukauteen (9).

Esimerkiksi Illinoisin yliopistossa lääketieteen opiskelijat harjoittelevat ympäristön opetusterveyskeskuksissa puoli päivää kahdesti viikossa kahden ja puolen vuoden ajan hoitaen myöhemmässä vaiheessa myös omia potilaitaan (10,11). Vastaavasti Englannissa ovat lääketieteelliset tiedekunnat 1990-luvulla olennaisesti lisänneet yleislääketieteen opetustaan kehittääkseen opiskelijoiden avohoidossa tarvitsemia kliinisiä taitoja (12,13). Birminghamin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa opiskelijat ovat kahdeksan viikkoa opiskelunsa aikana yleislääkärin vastaanotolla (2 viikon jakso/vuosi neljänä vuonna) (6).

Yleislääketiedettä painottavia opetusohjelmia toteutetaan myös suomalaisissa yliopistoissa. Kuopiossa lääketieteen opiskelijoiden terveyskeskusharjoittelun pituus on myös kahdeksan viikkoa useammalle vuodelle jakautuneena (7.-10. lukukausi). Muissa tiedekunnissa vastaava käytännön opetus on noin neljä viikkoa sijoittuen kahdelle lukuvuodelle (7.-10. lukukausi) kliinisen opiskelun aikana.

Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa varsinainen terveyskeskusharjoittelu ajoittuu opetusohjelmassa viimeiselle lukukaudelle (11. lukukausi) ja kestää kaksi viikkoa (14). Tätä ennen ovat opiskelijat lähinnä tutustuneet terveyskeskukseen. Ensimmäisen ja toisen opiskeluvuoden aikana he tekevät terveyskeskukseen käyntejä, jotka ovat osa varsinaisen opetusohjelman ulkopuolella kulkevia, elämänkaarta ja vuorovaikutusta painottavia Kasvaminen lääkäriksi -opintoja. Kolmannen opiskeluvuoden kevääseen sisältyy yhden opintoviikon perusterveydenhuollon jakso, johon kuuluu myös kolme 4 tunnin vierailua terveyskeskukseen. Tällöin tutustutaan sairauskertomusjärjestelmiin ja keskustellaan terveyskeskuksen potilashoidosta.

Yleislääketieteen käytännön opintojen tavoitteista ollaan kirjallisuuden perusteella varsin yksimielisiä. Suomen olosuhteisiin suhteutettuna olennaista on tarjota lääketieteen opiskelijoille sellaiset harjoittelupaikat, joissa heille voidaan varmistaa riittävän kokemuksen saaminen terveyskeskuslääkärin työn keskeisistä ominaispiirteistä ja sisällöstä sekä tarjota oppimismahdollisuus potilaan kohtaamiseksi hänen luonnollisessa ympäristössään. Painotuksia on tällöin asetettu siihen, että terveyskeskusharjoittelun aikana opiskelija saisi näkemystä potilaiden sairauden kulusta ja hoidon tehosta, terveyskeskuksen eri toiminnoista ja niiden liittymisestä muuhun terveydenhuoltoon, perehtyisi ehkäisevään hoitoon, kehittäisi hoidossa tarvittavia kommunikaatiotaitoja sekä tutustuisi avohoidossa esiin tuleviin taloudellisiin, sosiaalisiin ja eettisiin aspekteihin (6). Oppimisen mahdollistamiseksi käytännön jakson tulee olla sekä tarpeeksi pitkä että sopivaan kohtaan opetusohjelmassa sijoitettu.

Siihen, miten terveyskeskusopetus lopulta onnistuu, mitä opiskelijat ovat oppineet ja miten tyytyväisiä he kaiken kaikkiaan ovat, vaikuttavat monet seikat. Tutkimusten mukaan tärkeimpinä pidetään luottamuksellisista ohjaussuhdetta, aktiivista opettamista ja oppimista, riittävää harjoitteluaikaa sekä ohjaajan ja opiskelijan välistä yhteisymmärrystä käytännön jaksolle asetetuista tavoitteista (15,16).

OHJAUKSELLA SUURI MERKITYS

Ohjaussuhteeseen vaikuttaa paljon ohjauksen organisointitapa, mikä karkeasti määritellen tarkoittaa yhden tai useamman ohjaajan toimintaa. Edellisessä pääasiallisen ohjausvastuun kantaa yksi lääkäriohjaaja, ja jälkimmäisessä useat lääkärit osallistuvat opetukseen.

Yhden lääkärin ohjauksessa opiskelijalla on mahdollisuus saada pitempiaikainen ja syvällisempi näkemys ohjaajansa toimintatavasta ja ammatillisesta roolista. Tämän on todettu olevan myös yksi tehokkaimmista ohjausmuodoista (17,18). Kuitenkin myös useiden ohjaajalääkärien osallistuminen saman opiskelijan opettamiseen on hyvin organisoituna varsin toimiva. Sen hyvänä puolena on roolimallien monipuolisuus, joskin se vaatii opiskelijalta edellistä mallia enemmän koordinointikykyä, aktiivisuutta ja kysymystentekotaitoa.

Myös ohjaajat itse vaikuttavat suuresti opiskelijoiden aktiivisuuteen. Mm. DaRosa ym. (19) havaitsivat annetun potilasvastuun, uusien oppimiskokemusten sekä opiskelijaa tukevan ja arvostavan suhtautumisen rohkaisseen opiskelijoita tekemään kysymyksiä. Opetuksen organisointitavoista riippumatta opettajan ohjauskyvyt ovat keskeinen elementti hyvään oppimistulokseen pääsemisessä (20). Tärkeimpinä pidetään opiskelijan oppimistarpeiden havaitsemista (esim. halua itsenäiseen vastuunottoon) (21,22), innostuneisuutta sekä aktiivisuutta tarjota opiskelijoille tietoa ja omia kokemuksia (15).

Ohjaajana toimivan terveyskeskuslääkärin kyky koordinoida potilaan hoito ja opiskelijoiden ohjaus vaikuttaa puolestaan siihen, miten tehokkaasti käytännön opetukseen varattu harjoitteluaika käytetään. Ajanpuutteen onkin havaittu rajoittavan ohjausta eniten (23,24). Koska ohjaustoiminnan onnistuminen on vaikeasti ennustettavaa, edellyttää käytännön opetuksen ja oppimisen optimaalinen mahdollistaminen huolellista suunnittelua, kehittämistä, arviointia ja jatkuvaa laadun parantamista (15,25).

Opiskelupaikka- ja ohjaajakeskeisten tekijöiden lisäksi opetuksen onnistumiseen vaikuttavat opiskelijat itse. Suuri merkitys on opiskelijoiden asenteilla perusterveydenhuoltoa kohtaan. Jokainen kokemus, minkä opiskelijat terveyskeskusjaksoilta saavat, voi muuttaa heidän käsityksiään suuntaan tai toiseen.

Tuoreet amerikkalaiset ja englantilaiset tutkimukset osoittavat, että opiskelijoiden arviot perusterveydenhuollossa saamastaan opetuksesta ovat olleet hyvin positiiviset. Erityisesti he ovat kokeneet oppineensa psykososiaalisia taitoja, ihmiskeskeistä hoitoa sekä saaneensa ymmärtämystä sosiaalisen ympäristön merkityksen ja hoitotulosten välisistä yhteyksistä (16,20,26).

YLEISLÄÄKETIETEEN JAKSON STRUKTUURI

Helsingin yliopiston suomenkielisen yleislääketieteen varsinainen opetusjakso on opetuksen aloittamisesta (v. 1982) lähtien ollut lukujärjestyksessä sijoitettuna opintojen viimeiselle lukukaudelle, eli se toteutuu juuri ennen opiskelijoiden valmistumista. Sen laajuus on 4 opintoviikkoa, ja siihen sisältyy teemapäivä (8 t), terveyskeskusharjoittelu (2 viikkoa), luokassa tapahtuvan ryhmäopetus (20 t), omatoiminen opiskelu sekä kirjallinen kuulustelu (54 t).

Terveyskeskusjakson tavoitteena on lisätä opiskelijan tietoa perusterveydenhuollon keskeisistä tehtävistä, terveyskeskusorganisaatiosta ja sen toimintaympäristöstä sekä antaa valmiuksia terveyskeskuslääkärinä toimimiselle. Tavoitteiden saavuttamiseksi opiskelija perehtyy terveyskeskuspotilaiden ongelmien tutkimiseen ja hoitoon, avoterveydenhuollossa annettavan lääke- ja muun hoidon ongelmiin, potilas-lääkärisuhteen sisältöön, potilaan hoidon organisointiin ja yhteistyöhön muun henkilöstön kanssa sekä saa kuvan terveyskeskuksen eri toiminnoista ja niiden liittymisestä toisiinsa.

Vuonna 2000 lääketieteellisen tiedekunnan kliinisen laitoksen yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto organisoi terveyskeskusopetuksen uudelleen toteuttamalla mallin, jota se oli valmistellut vuodesta 1997 lähtien. Siinä opetus hajasijoitettiin lukuisiin Helsingin ulkopuolisiin terveyskeskuksiin, joissa harjoittelu toteutetaan yhtäjaksoisena kahden viikon periodina. Koska kyse oli merkittävimmästä yleislääketieteen käytännön opetuksen uudistuksesta sitten sen aloittamisen, pidettiin muutoksen jälkeisen opetuksen toteutumisen tutkimista ja arviointia tärkeänä. Kohderyhminä olivat sekä lääketieteen opiskelijat että ohjaajina toimineet terveyskeskuslääkärit. Tässä artikkelissa huomio kohdistetaan opiskelijoihin, ja ohjaajia koskevat tulokset esitellään Lääkärilehden seuraavassa numerossa (27).

TUTKIMUS JA SEN TULOKSET

Syksyllä 2000 terveyskeskusjakson suoritti kaikkiaan 71 lääketieteen opiskelijaa. Opiskelijat oli jaettu kolmeen ryhmään. Ohjaajiksi rekrytoitujen terveyskeskuslääkärien kokonaismäärä oli 140.

Opiskelijoiden kokemukset ja arviot käytännön jaksosta sekä annetusta ohjauksesta kerättiin kyselylomakkeella välittömästi terveyskeskusjakson suorittamisen jälkeen. Lomake sisälsi yhteensä 16 strukturoitua ja kolme avokysymystä. Opiskelijoista 66 (95 %) vastasi kyselyyn.

Terveyskeskusjakson aikana opiskelijat pitivät myös oppimispäiväkirjaa, jossa he kuvasivat tavoitteitaan, oppimiaan asioita ja päivän sisältöjä. Näiden tietojen avulla voitiin validoida joitakin kyselylomakkeen kysymyksiä.

Harjoittelupaikkoina toimivia terveyskeskuksia tai suurempia terveysasemia oli 13, joista suurin osa oli Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ja terveyskeskuksen välisen sopimuksen perusteella ohjauksessa ensimmäistä kertaa mukana. Opiskelijoiden määrä harjoittelupaikkaa kohti oli 3-6. Ohjaajalääkäreitä oli opiskelijaa kohti 3-11. Keskimäärin opiskelijat saivat 2 viikon jakson aikana yli viideltä terveyskeskuslääkäriltä (5,3 ohjaajaa/opiskelija) ohjausta, mediaani sijoittui keskiarvojen 4,0 ja 4,5 välille (taulukko 1). Kuitenkin monella opiskelijalla oli ensisijainen ohjaaja, jonka panosta useat muut lääkärit täydensivät.

Odotukset ja tyytyväisyys

Lähes kaikkien opiskelijoiden (90 %) odotukset työ- ja lukujärjestyksen suhteen oli otettu hyvin huomioon. Myös harjoitteluun käytettyyn aikaan nähden 88 % vastanneista oli saanut riittävästi tietoa sekä terveyskeskusorganisaatiosta ja sen toimintaympäristöstä että terveyskeskuslääkärin työn sisällöstä ja hoitokäytännöistä. Opiskelijoista 8 % (n = 4) ei ollut saanut siinä määrin tietoa kuin olisi toivonut. Neljässä lomakkeessa ei ollut vastausta tähän kohtaan.

Tutkittaessa sitä, missä määrin opiskelijat olivat saaneet näkemystä terveyskeskusorganisaation tehtäväkentästä ja siellä työskentelevien muiden kuin terveyskeskuslääkärin työstä, saatiin maininta 17:sta eri ammattiryhmästä. Eniten oli tutustuttu terveydenhoitajan työhön, jonka 40 % opiskelijoista nimesi. Vajaa neljäsosa oli saanut opastusta myös kotisairaanhoitajan ja sairaanhoitajan tehtäväkenttään. Vajaa viidennes kertoi perehtyneensä fysioterapeutin työhön. Muiden ammattiryhmien tai yksikköjen suhteen vastaukset hajosivat. Muita nimettyjä tahoja esitettiin sosiaalityöntekijästä lääkintävahtimestariin, vuodeosastosta ambulanssiyksikköön. Yhdeksän opiskelijaa oli tutustunut ainoastaan terveyskeskuslääkärin työhön.

Lähes kaikki opiskelijat (96 %) olivat käytännön terveyskeskusjaksoon tyytyväisiä (taulukko 2). Erittäin tyytyväisten opiskelijoiden osuus oli 40 %. Kaksi terveyskeskusta sai kiittävän arvion (erittäin tyytyväinen). Ne kolme opiskelijaa, joiden toiveisiin harjoittelu ei ollut vastannut, olivat pääasiassa joutuneet vain seuraamaan ohjaajana toimineen terveyskeskuslääkärin työtä. Kaikki kolme olisivat halunneet ohjauskeskusteluja ja mahdollisuutta ohjatusti tapahtuneeseen itsenäisempään työhön.

Opiskelijalle annettu vastuu potilashoidosta

Opiskelijoita pyydettiin arvioimaan prosenttiluvuin, miten heidän aikansa potilasvastaanotolla jakson aikana jakautui eri vastuumuotojen kesken: 1) ohjaavan lääkärin työn seuraaminen ja siihen ajoittain osallistuminen, 2) potilastyön tekeminen ohjaavan lääkärin läsnä ollessa, 3) potilaan tutkiminen ensin yksin, sitten ohjaajalääkärin kanssa, 4) potilastyön itsenäinen tekeminen tarvittaessa neuvoa kysyen (taulukko 3). Saadut prosenttiluvut laskettiin terveyskeskuksittain yhteen ja jaettiin vastanneiden henkilöiden lukumäärällä, jolloin saatiin kullekin vaihtoehdolle terveyskeskuskohtainen prosenttikeskiarvo.

Lähes puolet opiskelijoista käytti keskimäärin 45 % potilasvastaanotto-ajasta ohjaavan lääkärin työn seuraamiseen ja siihen ajoittain osallistumiseen. Potilastyön tekemiseen ohjaavan lääkärin läsnä ollessa opiskelijat arvioivat käyttäneensä keskimäärin 21 % vastaanottoajasta. Vastuumuodossa, jossa opiskelijat tutkivat potilaan ensin yksin ja sitten ohjaajalääkärin kanssa, prosenttiosuus oli lähes sama, 20 %. Viimeiseen vaihtoehtoon, jossa opiskelijan rooli potilashoidossa oli lähes itsenäinen, saatiin myös vastauksia: keskimäärin 14 % (n = 9) turvautui ohjaajaan vain tarvittaessa neuvoa kysyen. Kaikissa vaihtoehdoissa vastausten vaihtelu terveyskeskuksittain oli suuri.

Kysyttäessä, miten sopivaksi opiskelijat olivat kokeneet saamansa potilasvastuun, saatiin tulokseksi, että 12 opiskelijaa niistä opiskelijoista, jotka olivat lähinnä seuranneet ohjaajan työtä, olisi halunnut enemmän autonomiaa. Kuusi opiskelijaa puolestaan kaipasi lisää ohjausta. Muissa vastuutyypeissä potilasvastuun määrä oli opiskelijoiden mielestä pääosin sopiva (taulukko 4).

Oppimistulosta tutkittiin neljällä kysymyksellä, joiden vastausvaihtoehdot muodostivat viisiportaisen asteikon (1 = erittäin vähän, 5 = erittäin paljon). Niissä tiedusteltiin terveyskeskusopinnoille asetettujen tavoitteiden mukaisesti, missä määrin opiskelija oli oppinut ohjaavalta lääkäriltä kliinisiä taitoja, potilaan kohtaamista, hoidon organisointia sekä yhteistyötä muun henkilöstön kanssa (taulukko 5).

Kaikkia muita taitoja oli opittu vähintään kohtalaisesti paitsi yhteistyötä muun henkilöstön kanssa, josta saatiin keskiarvoksi 2,9 (vaihteluväli 1,6-4,0). Potilaan hoidon organisoinnista ja potilaan kohtaamisesta oli opittu eniten, keskiarvot 3,4 (2,4-4,3) ja 3,3 (2,3-4,7). Opittujen kliinisten taitojen keskiarvoksi saatiin 3,1 ja vaihteluväliksi 2,2-3,8. Terveyskeskusten kesken oli kuitenkin näissä arvioissa huomattavia eroja. Yksi terveysasema ylitti kaikissa neljässä oppimistavoitteessa kokonaiskeskiarvon, kun taas kolme jäi kaikissa tavoitteissa niiden alapuolelle. Kaikkiaan kuusi terveyskeskusta sai vähintään kolmessa kysytyssä oppimistavoitteessa keskimääräistä paremman arvion.

Numeeristen arvioiden lisäksi opiskelijat kommentoivat vastauk- siaan. Erityisesti terveyskeskuksia kiitettiin hyvistä järjestelyistä, hyvistä ohjaajista ja koko henkilökunnan ystävällisestä ja myönteisestä suhtautumisesta opiskelijoihin. Osa opiskelijoista olisi kuitenkin kaivannut enemmän toimenpiteiden tekoa ja mahdollisuutta nähdä useammanlaisia potilaita.

Verrattaessa ohjaajien lukumäärää ja oppimistavoitteille annettuja arvioita havaittiin, että keskimäärin 3-4 terveyskeskuslääkäriltä opetusta saaneiden opiskelijoiden arviot eivät poikenneet keskimäärin 9-11 terveyskeskuslääkäriltä opetusta saaneiden arvioista. Myöskään matka ei erotellut: kauimpina olevat terveyskeskukset saivat samantasoisia arvioita kuin lähimpinä sijainneet asemat.

Huolimatta siitä, että opiskelijoille suunnatussa kyselyssä ei kysytty yleislääketieteen jakson sijoittumisesta opetusohjelmaan, kymmenen opiskelijaa kirjoitti spontaanisti sen nyt olevan väärässä paikassa ja ehdottivat sitä siirrettäväksi 6-12 kuukautta aikaisempaan ajankohtaan. Opiskelijoiden pitämissä oppimispäiväkirjoissa tämä toive on luettavissa vielä paljon useammin. Perusteluna oli se, että jaksosta olisi enemmän hyötyä, jos se ajoittuisi aikaan ennen kuin opiskelijat menevät lääkärin viransijaisiksi terveyskeskuksiin.

POHDINTA

Terveyskeskusharjoittelun hajasijoittaminen pääkaupungin ulkopuolisiin terveyskeskuksiin onnistui lääketieteen opiskelijoiden näkökulmasta katsottuna hyvin. Lähes kaikki opiskelijat olivat terveyskeskusjaksoon hyvin tyytyväisiä, ja ilmeisesti tätä selittää erityisesti terveyskeskusten panostus jakson organisointiin, monipuolisen informaation antamiseen sekä ohjaajien ja muun henkilökunnan myönteiseen suhtautumiseen opiskelijoita kohtaan. Tulos tukee aikaisempia tutkimuksia, joissa ilmapiiritekijöiden on todettu keskeisesti lisänneen tyytyväisyyttä ja oppimista (19,20).

Varsinaisen terveyskeskuslääkärin työn lisäksi kaikki opiskelijat olivat saaneet opastusta useisiin terveyskeskuksen toimintoihin. Opiskelijoiden nimeämä tehtävä- ja ammattikirjo oli lähes yhtäpitävä ohjaajilta saatujen tietojen kanssa (27), mikä lisää tulosten luotettavuutta. Opiskelijan saama vastuu potilashoidosta oli kuitenkin se kysymys, jonka perusteella voidaan eniten pohtia oppimisen mahdollistumista. Tulosten mukaan valtaosa opiskelijoista oli voinut työskennellä itsenäisesti ohjaajan ollessa kuitenkin tukena tai taustavalvojana. Suurin osa niistä opiskelijoista, jotka olivat seuranneet ohjaajiensa työtä ja vain ajoittain itse siihen osallistuneet, kaipasi toisaalta itsenäisempää potilastyötä mutta toisaalta myös enemmän ohjausta. Tulos on yhtenevä aikaisempien tutkimusten kanssa, joissa sekä autonomisuutta että opiskelija-ohjaajasuhdetta kysymyksineen ja palautteineen pidetään opiskelijan oppimisen kannalta aivan keskeisinä (15,16,19, 21,22).

Riippumatta siitä, mihin opiskelijat uransa painopisteen asettavat, on onnistunut terveyskeskuskokemus monessakin mielessä tärkeä. Ensiksikin opiskelijoilla oli mahdollisuus turvallisessa ympäristössä ohjaajan tuella saada tuntuma ja varmuus kliinisistä taidoistaan. Toiseksi he saavat näkemyksen terveyskeskusorganisaatiosta ja sen eroista sairaalaan nähden. Lisäksi he voisivat saada kokemuksia hoidon jatkuvuudesta, erilaisista potilaiden seurantamahdollisuuksista, sairauskertomusjärjestelmistä, uudesta etätyöhön kehitetystä teknologiasta, epidemiologisesta ajattelusta kliinisessä työssä, hoidon laadun kehittämisestä, tiimityöstä ja johtamisesta sekä perusterveydenhuollon tutkimuksesta, mikäli jakson ajankohdat olisivat sopivasti oppimistavoitteiden kanssa integroidut ja volyymi olisi suurempi.

Terveyskeskusharjoittelun ajoittuminen viimeisen lukukauden syksyyn on sekä opetuksen että oppimisen kannalta erittäin epäkiitollinen. Tullessaan jaksolle ovat useat opiskelijat jo kuukausien ajan toimineet terveyskeskuslääkärien lomasijaisina ja saattavat myös lukukauden aikana päivystää terveyskeskuksessa. Viimeinen lukukausi on myös lyhyt ja tiivis ja siihen sijoittuvat tärkeät lopputentit.

Sekä nyt tutkimuksen kohteena olevat opiskelijat että aikaisemmat lääketieteen opiskelijaryhmät ovat esittäneet yleislääketieteen jakson aikaistamista. Mikäli se sijoitettaisiin opetusohjelmassa esimerkiksi viidennen lukuvuoden keväälle (L5k) tai osa siitä jopa aikaisemmaksi (mikäli volyymia olisi enemmän), saisivat opiskelijat tuntumaa omaan osaamiseensa potilaiden luonnollisessa elinympäristössä jo ennen kuin he hakeutuvat kesäsijaisiksi. Myös terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu asetus (28) edellyttää kliinistä opiskelua ja harjoittelua ennen kuin lääketieteen opiskelija saa mennä työhön vastaavalle erikoisalalle.

Kauimmaiset harjoittelupaikkoina olleet terveyskeskukset sijaitsivat noin sadan kilometrin päässä pääkaupungista. Matka ei suuremmin näyttänyt rasittavan opiskelijoita ainakaan annetuista arvioista päätellen. Pisimmällä sijainneisiin terveyskeskuksiin oltiin samalla tavalla tyytyväisiä kuin lähellä oleviinkin. Myöskään ohjaajien määrä ei terveyskeskuksia erotellut. Hienoiset havaitut erot aiheutuivat todennäköisesti terveyskeskusten potilastilanteesta, muista meneillään olevista asioista (esim. remontti) ja terveyskeskuslääkärien toimintatavoista. Eroja siis saattavat selittää se, miten opetuksen kannalta monipuolinen potilaskirjo on kussakin terveyskeskuksessa ollut tarjolla, kuinka johtava lääkäri on esitellyt organisaationsa, miten paljon aikaa ohjaajat ovat opiskelijoille kyenneet antamaan tai minkälaiset tilat ovat ohjaukseen mahdollistuneet. Jonakin toisena ajankohtana tilanne terveyskeskusten välillä voi taas olla toisenlainen.

PÄÄTELMÄT

- Lääketieteen opiskelijat ovat tyytyväisiä hajasijoitettuun terveyskeskusharjoitteluun.

- Opiskelijoiden oppimistarpeiden havaitseminen, annettu potilasvastuu ja uudet oppimiskokemukset lisäävät opiskelijoiden tyytyväisyyttä ja oppimista. Erilaisten asioiden seuranta ei tässä vaiheessa enää heitä motivoi.

- Opiskelijan itsenäisen työn tarkistaminen sekä kiinteä yhteistyö opiskelijan ja ohjaajan kesken ovat parhaita ohjausmenetelmiä.

- Yleislääketieteen kliininen opetus tulee opetusohjelmassa aikaistaa ja jaksottaa opiskelijoiden oppimistavoitteiden mukaisesti. (Tässä artikkelissa esitetyn palautteen ja arvion perusteella terveyskeskusharjoittelun ajankohta opetussuunnitelmassa on varhennettu lukukaudelle L5. Siirtymä tapahtuu jo lukuvuonna 2002-2003.) Nykyistä volyymia tulee tarkastella suhteessa ulkomaisiin ja eräisiin kotimaisiin yliopistoihin. Yleislääketieteen opetuksesta vastaavan yksikön tulee olla vahvasti mukana suunnittelussa ja toteutuksessa.