Managed care on muodostunut lähes kirosanaksi lääkärien keskuudessa USA:ssa, jossa se on yleistynyt nopeasti terveyskustannusten hallintamenetelmänä. Siellä, kuten meilläkin, rahoitusmallit ovat alkaneet ohjata tiukasti ja lisääntyvästi terveyspalvelujen tuotantoa.

Rahoitus- ja säästöpäätösten ohjaamassa työskentely-ympäristössä lääkärit kokevat yleisesti, että kiire lisääntyy. Potilaalle jää yhä vähemmän aikaa. Muut asiat ovat terveydenhuollon keskipisteenä, ja väärät arvot hallitsevat toimintaa. Tuore amerikkalainen tutkimus (Mechanic ym. N Engl J Med, 2001; 344:nro 3) osoitti, että lääkärien oma käsitys potilastyöhön käyttämästään ajasta ei vastannut lainkaan todellisuutta. Lääkärien oma käsitys oli, että terveydenhuollon kehitys USA:ssa viimeisten kymmenen vuoden aikana on vähentänyt potilastyöhön käytettävissä olevaa aikaa. Tutkijat osoittivat, että todellisuudessa on tapahtunut päinvastoin. Vuonna 1989 perusterveydenhuollon lääkärin potilaan kanssa käyttämä keskimääräinen aika oli USA:ssa 16,3 minuuttia. Vuonna 1998 se oli pidentynyt 12 %:lla 18,3 minuuttiin.

Lääkärit kokevat, että heillä ei ole tarpeeksi aikaa potilaalle. Tutkimus kuitenkin osoittaa, että he ovat väärässä. Lopputulema on, että heidän ajan kokemuksensa on vääristynyt. Miten tämän tutkimuksen tulos on selitettävissä?

New England Journal of Medicine tulkitsee pääkirjoituksessaan tutkimuksen tuloksen psyykkisenä oireena. Lääkärien tyytymättömyys työoloihinsa heijastuu vääristyneenä kokemuksena siitä, että potilaalle ei riitä aikaa. Lääkärien kokemus järjestelmän huonosta kyvystä vastata potilaiden tarpeisiin koetaan ulottuvaksi myös alueelle, jossa se ei välttämättä ole totta. Lääkärien frustroituminen byrokratiaan vaikuttaa siihen, että he eivät koe voivansa tehdä kunnollista työtä edes siellä, missä tosiasiat osoittavat täysin muuta. Tätä tukee myös se, että potilaiden keskuudessa tehdyt tutkimukset USA:ssa eivät ole tunnistaneet samaa ajantajun vääristymisen ongelmaa. Potilaat kokevat saavansa lääkäreiltä riittävästi aikaa, vaikka lääkärit eivät koe antaneensa sitä.

Potilas-lääkärisuhde on perinteisesti ollut lääkäreille tärkeä. Sen luottamuksellisuutta ja intimiteettiä on haluttu suojella. Tämän hetken ohjausjärjestelmät ovat kuitenkin tuoneet lääkärin ja potilaan väliin kolmannen osapuolen, palvelujen järjestäjä- ja kustantajatahon. Rahoittajien tunkeutuminen säätelemään voimakeinoin potilaan ja lääkärin hoitosuhdetta on ollut rajua, ja se on vähentänyt potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuutta ja yksityisyyttä. Tästä muutoksesta kumpuaa lääkärien ajantajun häiriö. Ulkoisten paineiden kasvaessa vastaanottohuoneen sisällä koettu todellisuus alkaa vääristyä. Lääkärin työn riippumattomuus ja kliininen autonomia ovat vähentyneet pelottavaa vauhtia erilaisen valvonnan ja ulkoisen ohjauksen lisääntyessä. Lääkäri ei koe enää hallitsevansa työtään.

Tutkimusta lääkärien ajan kokemuksesta ja ajankäytöstä on arvioitu myös toisin päin. Jos toimintaympäristö on oikea, lyhyempikin aika potilasta kohti voi olla riittävä. Kysehän ei lopulta ole yksinomaan ajasta, vaan siitä, miten aika käytetään. Uhan ja ulkoisen paineen ilmapiirissä toimiva lääkäri ei koe pystyvänsä toteuttamaan ammattitaitoaan täydellä panoksella. Työteho laskee, työtyytyväisyys alenee ja lääkäri alkaa ajatella, voisiko jossain muualla olla paremmin.

Kello mittaa reaaliaikaa. Me kuitenkin elämme koettua, subjektiivista aikaa. Tämä kokemus on riippuvainen ympäristöstä ja siitä tavasta, miten jäsennämme ympäristöämme. Myös Suomessa tehdyt tutkimukset osoittavat, että lääkärien kuormittuneisuus, uupumus ja tyytymättömyys työoloihin ovat lisääntyneet. Työaikaa on sopimuksin lisätty, mutta sen hallintaa on yksipuolisin päätöksin vähennetty.

Tutkimus lääkärien ajanhallinnan kokemuksen häiriintymisestä kuvaa yhtä pientä osa-aluetta suuresta ongelmasta. Kuvaus on hyvin ajankohtainen ja ajan henkeä heijasteleva. Potilaan hoitoa ei voida erottaa muusta terveydenhuollon ympäristöstä erilliseksi. Ympäristön häiriötekijät näyttäytyvät myös hoitosuhteessa vastaanotolla. Lääkärin työn häiriöt ovat lisääntyneet merkittävästi viime vuosikymmenellä maassamme. Huono johto, vääristyneet arvot ja lääkärin työn ulkoaohjautuvuuden lisääntyminen ovat ajan merkkejä. Niiden myötä yleistyviä lääkärin työn häiriintymisen oireita ovat ylikuormittuneisuus, kiireen tuntu, tunne oman työn hallinnan puuttumisesta, uupumus, kyllästyminen byrokratiaan - ja nyt myöskin ajan kokemisen häiriintyminen.

On helpompi sairastaa kuin hoitaa sairasta, sanoi Euripides, antiikin Kreikan tunnettu tragediakirjoittaja. Myös hoitojärjestelmä voi sairastua. Myös sillä tulisi olla oikeus päästä potilaaksi ja tulla hoidetuksi. Näyttää kuitenkin siltä, että terveydenhuollon hoitojärjestelmän osalta antiikin sanonta on vieläkin todempi kuin yksittäisen potilaan kohdalla.

Kenen velvollisuus on hoitaa hoitojärjestelmäpotilasta?

Vastuu on meillä kaikilla. Terveydenhuollon ongelmat ovat syviä ja pitkän ajan kuluessa syntyneitä. Nopeita ja helppoja ratkaisuja ei ole näköpiirissä. Häiriön merkit ovat hälyttäviä. Hoidolla alkaa olla kiire.

On hoitoa parantavan hoidon aika.