Perusterveydenhuollon lisäkoulutus - suomalainen malli
Lääkäriliitto järjesti 5.5.94 seminaarin, jossa pohdittiin valmistautumista ensi vuoden alussa käynnistyvään perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen. Asiaan liittyvät suunnitelmat ovat olleet jo pitkään tiedossa ja vaihetta säätelevät asetukset annettu. Seminaarin perusteella valitettavasti vahvistui se käsitys, että käytännön valmistautuminen ja erityisesti virkojen perustaminen on täysin kesken.
Tilaisuudessa oli läsnä nelisenkymmentä edustajaa tiedekunnista, eri ministeriöistä sekä ammatti- ja opiskelijajärjestöistä. Tilaisuuden avannut Lääkäriliiton koulutusvaliokunnan puheenjohtaja Ilkka Tierala totesi, että kyseinen EY-direktiivin 86/457 edellyttämä lisäkoulutus on lähtökohtansa mukaisesti vaatimuksena yleislääkärin toimimiselle sosiaaliturvajärjestelmän piirissä. Suomessa ei sinänsä olisi ollut mitään tarvetta kansallisesti tällaiselle lisäkoulutukselle, sillä suomalainen lääkärikoulutus on huomattavasti käytännönläheisempää kuin keskieurooppalainen. Kyseessä on eräänlainen lyhennetty yleislääkärin spesialistikoulutus niissä Keski- ja Etelä-Euroopan maissa, joista spesialiteetti puuttuu.
Tieralan mukaan lisäkoulutusta ei tule asettaa vaatimukseksi mihinkään lääkärintehtäviin, se on ainoastaan edellytys toimimiselle yleislääkärinä itsenäisesti sosiaaliturvajärjestelmän piirissä. Tämä kaksivuotinen jakso tulee joustavasti niveltää erikoislääkärikoulutuksen yleisosaan, jotta kaikki halukkaat pystyvät hankkimaan pätevyyden mahdollisimman helposti. Pätevöitymispaikkojen puute tulee estää turvaamalla riittävät virat ja toisaalta hyväksymällä laajasti toiminta erilaisissa lääkärintehtävissä lisäkoulutukseen.
Lääkäriliiton koulutuspäällikkö Hannu Halila korosti, että direktiivi on ymmärretty Suomessa väärin uutta terveydenhuollon ammatinharjoittamislakia laadittaessa. Sitä ei tulisi lainkaan sekoittaa kysymykseen lääkäreiden laillistamisesta ja itsenäisestä ammatinharjoittamisoikeudesta. Direktiivin lähtökohtana on ollut vain säätää lääkärin suhteesta kansalliseen sosiaaliturvajärjestelmään. Sen lähtökohdat perustuvat keskieurooppalaiseen ns. kassalääkärijärjestelmään ja toisaalta sikäläiseen kovin teoreettiseen lääkärikoulutukseen. Lääkäriliiton edustajat ovat käyneet antamassa tämänsuuntaisen lausunnon terveydenhuollon ammatinharjoittamislain käsittelyn aikana eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle sekä sivistysvaliokunnalle. Lain on ollut tarkoitus tulla voimaan kesäkuun 1994 alusta, mutta eduskuntakäsittelyn pitkittyminen lykännee lain voimaantuloa myöhempään ajankohtaan. Lakiin liittyvät monet muutkin erimielisyydet saattavat johtaa siihen, että laki palautetaan eduskunnasta uuteen valmisteluun sosiaali- ja terveysministeriöön.
KANSALLINEN LIIKKUMAVARA
Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen apulaisjohtaja Antti Marttila toimi vuonna 1992 mietintönsä jättäneen opetusministeriön eurokoulutustyöryhmän puheenjohtajana. Hän kuvaili lisäkoulutuksen perustana olevan direktiivin sisältöä. Pohjana tulee olla kuusivuotinen lääkärien peruskoulutus, lisäkoulutus on lähtökohdiltaan pikemminkin käytännöllistä kuin teoreettista. Se voidaan suorittaa myös osa-aikaisesti, kuitenkin vähintään 60 %:n työajalla. Koulutus voidaan korvata myös muulla vastaavalla palvelulla. Tähän korvaavuuteen liittyykin keskustelu kansallisesta liikkumavarasta. Marttila näki selvästi asiaan liittyvät käytännön ongelmat, joiden vuoksi täytyy selvittää se, missä määrin voidaan harjoittaa "eurotottelemattomuutta".
Marttila valotti myös Ruotsin ja Norjan suunnitelmia palvelun järjestämiseksi. Ruotsissa peruskoulutuksen pituus on 5 1/2 vuotta eli alle direktiivin edellytyksen. Sen vuoksi Ruotsissa "europätevyyden" saavuttamiseksi tulee nykyisen orientoivaa vaihetta vastaavan allmän tjänstgöring -palvelun (21 kuukautta) lisäksi suorittaa yhdeksän kuukautta lisäkoulutusta, jotta saa oikeuden itsenäisesti harjoittaa ammattia yleislääkärinä. Laillistus sinänsä tulisi sijoittumaan nykyisen AT-palvelun jälkeen.
Norjassa peruskoulutuksen pituus on kuusi vuotta ja sen jälkeen on nykyään suoritettu 18 kuukautta kestävä laillistusta edellyttävä turnus-palvelu. Tämän päälle Norjassa kaavaillaan vaadittavaksi kuuden kuukauden lisäkoulutusta ennen oikeutta itsenäiseen yleislääkärin ammatinharjoittamiseen.
Marttilan mukaan keskustelua ja pohjoismaisia vertailuja vaikeuttavat eriasteisten laillistusten ja itsenäisten ammatinharjoittamisoikeuksien vaihtelevat sisällöt. Hänen mukaansa Suomessakin tulee pohjoismaisten mallien selvittyä kuitenkin vakavasti harkita uudestaan kysymystä itsenäisestä ammatinharjoittamisoikeudesta. Terveydenhuollon ammatinharjoittamislain ehdotuksessa laillistus sinänsä sijoittuu heti lisensiaattitutkinnon jälkeen. Tällä laillistuksella tarkoitetaan kuitenkin oikeutta harjoittaa ammattia toisen johdon ja valvonnan alaisena.
Marttila näki myös tärkeänä sen, että suoraan muille erikoisaloille kuin yleislääketieteeseen erikoistumaan lähtevät saisivat suoritettua perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen erikoistumisensa aikana. Suomessa ei ole tarpeen luoda järjestelmää, jossa sairaalaspesialistit eivät voisi harjoittaa yleislääkärin toimintaa.
OPETUSMINISTERIÖ HALLINNOI, MUTTA EI TURVAA VIRKOJA
Opetusministeriön suunnittelija Marja-Liisa Niemi toimi edellä mainitun eurokoulutustyöryhmän sihteerinä. Työryhmän tuli valmistella direktiivin mukainen yleislääkärin erityiskoulutus siten, että ensimmäiset tutkinnot voitaisiin suorittaa 1.1.93. Työryhmän tuli lisäksi tehdä ehdotus koulutuksen järjestämistavasta ja harjoittelupaikkojen järjestämisestä sekä valmistella tarvittavat säännökset. Ehdotusta valmisteltaessa tuli lähteä siitä, että direktiivin mukainen koulutus tulee pakolliseksi Suomessa sosiaaliturvajärjestelmän piirissä toimiville yleislääkäreille. Työryhmä esitti aluksi siirtymäaikaa vuoteen 1997 saakka, jotta suomalaisia lääkäreitä ei liikkuvuuden osalta saatettaisi epäedulliseen asemaan. Tähän ei kuitenkaan ETA-neuvotteluissa nähty mahdollisuuksia. Työryhmä lähti siitä, että koulutus rakennetaan nykyisen koulutusjärjestelmän sisään ja se ei ole sama kuin yleislääketieteen erikoislääkärikoulutus. Kyseessä on käytännön työ lääkärin tehtävissä ja tavoitteena on perehtyminen lääkärin työhön, terveydenhuollon palvelujärjestelmään sekä sen toimintayksiköihin, toimintatapoihin ja toimintaedellytyksiin. Kyseessä on lääkärintyö siihen liittyvine vastuineen. Varsinaista koulutusta on vain 16 tunnin teoriakoulutus terveydenhuollon hallinnosta ja sosiaaliturvajärjestelmästä sekä lisäksi normaali toimipaikkakoulutukseen osallistuminen.
Työryhmän esityksen mukaan opetusministeriö vastaisi koulutusta koskevista säädöksistä ja koulutuskustannusten budjetoinnin valmistelusta ja tiedekunnat rekisteröivät valmistuneet lisensiaatit opiskelijoikseen. Sosiaali- ja terveysministeriö puolestaan vastaisi ammatinharjoittamista koskevan lainsäädännön valmistelusta ja toimeenpanosta. Työryhmäkin jo sinänsä lähti siitä, että koulutuspaikkoja tarvittaisiin noin tuhat. Työryhmä suunnitteli, että tähän voitaisiin hyödyntää orientoivan vaiheen virkoja, viransijaisuuksia ja lisäksi ehdotettiin kuntoutuslaitoksia, työterveyshuollon toimipisteitä ja yksityisiä lääkäriasemia.
YLIMALKAINEN ASETUS
Pitkälti työryhmän esitysten mukaisesti opetusministeriö antoi joulukuussa 1993 asetuksen perusterveydenhuollon lisäkoulutuksesta (1435/93). Se on lähinnä yleisraami koulutukselle. Se ei ota kantaa siihen, tuleeko kaikkien lääkärien suorittaa koulutus eikä myöskään kysymykseen laillistuksen ajankohdasta. Kahden vuoden palvelusta tulisi vähintään kuusi kuukautta olla terveyskeskuksessa tai muussa perusterveydenhuollon laitoksessa, vähintään kuusi kuukautta sairaalassa ja enintään kuusi kuukautta muussa koulutusyksikön hyväksymässä, yleislääkärin tehtäviin suuntautuvassa terveydenhuollon laitoksessa tai yksikössä. Koulutuksen järjestää yliopisto. Käytännössä tämä tarkoittaa opiskelijoiden kirjaamista, palvelujen hyväksymistä sekä todistuksen antamista koulutuksen suorittamisesta.
Marja-Liisa Niemen mukaan ETA-säännösten perusteella europätevyyden saisivat ennen ensi vuodenvaihdetta laillistetut lääkärit vain, mikäli he ovat sijoittuneet työelämään (established practice). Asiasta käydyssä keskustelussa todettiin yleisesti kuitenkin, että tällaisia lisävaatimuksia ei kansallisella tasolla tulisi asettaa muutenkin vaikean tilanteen hankaloittamiseksi. Lääkäriliiton entinen koulutuspäällikkö Manu Jääskeläinen totesi tällä säännöksellä tarkoitetun lähinnä Välimeren maissa suuresta työttömyydestä johtuvia terveydenhuollon ulkopuolelle täysin jääneitä lääkäreitä.
LÄÄKÄRIN SUHDE KELAAN
Kansaneläkelaitoksen asiantuntijalääkäri Pauli Karli kuvasi laajasti niitä erilaisia sosiaaliturvaetuuksia, joita lääkäri toiminnallaan on jakamassa. Näistä varsinainen sairausvakuutus muodostaa vain pienen osan. Koska lääkäreillä on hyvin keskeinen rooli sosiaaliturvajärjestelmässä, piti Karli Kelan mukanaoloa perusterveydenhuollon lisäkoulutuksen järjestämisessä tärkeänä. Kela onkin suunnitellut tähän vaiheeseen sisältyvän 16 tunnin koulutusjakson, joka on jo kerran toteutettukin. Sinänsä samoja asioita opetetaan myös peruskoulutuksen aikana, mutta lääkäreiden mielenkiinto näihin asioihin herää varsinaisesti käytännön työn kautta. Nuorten Lääkärien Yhdistyksen puheenjohtaja Jarkko Ihalainen totesi, että tällaiseen pakolliseen koulutukseen osallistumisen tulee luonnollisesti olla ilmaista ja siihen tulee saada virkavapaata.
Karli ei sinänsä nähnyt käytännön ongelmia kysymyksessä lääkärien laillistamisajankohdasta. Perustutkinnon suorittaneet lääkärit saavat joka tapauksessa Kelalta valmistuttuaan SV-numeron sekä leimasimen. Direktiivin mukaisestihan sosiaaliturvaetuuksia ovat oikeutettuja kirjoittamaan paitsi lisäkoulutuksen suorittaneet, myös sitä parhaillaan suorittavat lääkärit. Mitään määräyksiä koulutuksen kestosta ei ole annettu. Opetusministeriössä on alustavasti kaavailtu rajaksi esimerkiksi kuutta vuotta koulutukseen kirjoittautumisesta alkaen.
YKSITYISSEKTORIN VARAAN EI OLE SYYTÄ LASKEA
Lääkärikeskusten Yhdistyksen puheenjohtaja Aarne Pasanen esitti lukuja siitä, miten yksityissektorin lääkäripalvelujen kysyntä on laskenut rajusti. Yleislääkäripalveluita on tälläkin hetkellä jo tarjolla liikaa, ja näin ollen luonnollista tarvetta lisälääkärien työllistämiseen ei ole. Sinänsä hän näki positiivisena sen, että lisäkoulutuksen suorittaminen on mahdollista myös yksityissektorilla. Vaikean työllisyystilanteen vuoksi hänen mukaansa kuitenkin hyvin harva voinee hyödyntää yksityissektoria. Monet asiaan liittyvät työnjohdolliset, ohjaus- ja vastuukysymykset ovat kuitenkin ratkaisematta. Lisäksi yksityissektorille tulisi korvata lisäkoulutuksesta aiheutuvat kulut. Sinänsä yksityispuoli on mukana ojentamassa auttavaa kättään mikäli suinkin työtilaisuuksia pystytään järjestämään.
OLLAANKO MUKANA TOSISSAAN?
Kirurgian professori Juhani Ahonen Helsingin yliopistosta totesi, että valmistautumista on jossain määrin haitannut se, että järjestelmää ei ole otettu tosissaan. Tämän vuoksi tiedekunnissakaan asiaa ei tunneta kovin laajalti. Sinänsä hän näki, että mikäli suomalainen peruskoulutus ei luo valmiuksia yleislääkäritoiminnalle, tulee asiaan suhtautua vakavasti. Lääkärikoulutuksessa on kyllä parantamisen varaa, niin myös erikoistumisessa, kuten muutaman vuoden takainen Nuorten Lääkärien Yhdistyksen asiaa koskeva kysely osoitti.
Ahosen mielestä kansainvälisesti ottaen suomalaiset lääkärit saavat erikoistumisensa valmiiksi liian vanhoina. Tämän vuoksi erikoislääkärikoulutusta ei uudistuksen vuoksi saa pidentää. Se tulee rakentaa sisään myös sairaalaspesialiteettien erikoistumiseen. Tässä mielessä olisi tärkeää, että tiedekunnat toimivat yhteisymmärryksessä yhtenäisten mallien aikaansaamiseksi. Tiedekuntien mahdollisuudet hankkia koulutuksen edellyttämiä virkoja ovat olemattomat. Erityisvaltionosuusrahoitus saattaisi periaatteessa olla yksi rahoituslähde. Tällä hetkellä nämä rahat kuitenkin ohjautuvat suoraan kuntien kassaan.
MISTÄ VIRAT?
Sosiaali- ja terveysministeriön neuvotteleva virkamies Arto Niemi ei muistanut tilaisuutta, johon hän olisi lähtenyt puhumaan yhtä vähin eväin. Keskushallinnon mahdollisuudet ohjata virkoja ovat nykyään hyvin vähäiset. Virkojen perustaminen, lakkauttaminen ja täyttö on täysin kunnallisen työnantajan hallinnassa. Suunnitelmana on ollut hyödyntää orientoivan vaiheen virkoja tähän vaiheeseen. Niitä lienee kuitenkin jäljellä enää vajaat 100 alkuperäisistä runsaasta 500:sta. Niemen mukaan kuntasektorilla ei ole tarvetta uusien lääkärien käyttöön. Lääkärien täyttövajauksen poistuttua työt saadaan hoidettua muutenkin.
Arto Niemi näki yleisemminkin ongelmana sen, että nykytilanteessa työnantajien kiinnostus osallistua lääkärien kouluttamiseen on hyvin vähäistä. Tämä on pitkällä tähtäyksellä vaarallista politiikkaa. Työelämän ja koulutuksen tulisi olla yhteistyössä tulevan terveydenhuollon korkean tason takaamiseksi. Niemi näki eri ministeriöiden välisen yhteistyön välttämättömäksi asiassa. Työministeriön taholta voisi tulla väliaikaista helpotusta, mutta pitkällä tähtäyksellä virkojen rahoitus tulee järjestää muuten kuin työllisyysvaroilla. Sosiaali- ja terveysministeriö selvittää myös mahdollisuudet hyödyntää valtion budjettiin sisältyviä varoja liittyen ETAn aiheuttamiin lisäkustannuksiin. Tähän "iltalypsyyn" on kuitenkin kova kiire, sillä ensi vuoden budjetin valmistelu on hyvin pitkällä.
Niemi muisteli kymmenen vuoden takaisia orientoivan vaiheen syntyvaiheita. Hänen mukaansa tuolloisen työllisyystilanteen vuoksi orientoivan vaiheen lääkärien palkka hilautui ylös lähelle muiden lääkärien palkkoja. Paikalla olleet ammattijärjestöjen edustajat totesivat hilautumista tapahtuneen, mutta nimenomaan alaspäin. Seminaarissa aktiivisesti puheenvuoroja käyttäneet Medisiinariliiton edustajat katsoivat, että mikäli palkkaus on muita lääkärintehtäviä alhaisempi, tulee tämän tällä perusteella edellyttää myös todellista ohjausta. Kristiina Patja SML:stä esitti harkittavaksi sitä, voitaisiinko työnantajat vapauttaa sosiaaliturvamaksuista näiden virkojen osalta.
Johtava lääkäri Heikki Sumuvuori Kyrönmaan terveyskeskuksesta kertoi kuntatyönantajan näkemyksistä asiaan. Puheenvuoronsa taustaksi hän oli tiedustellut mielipiteitä 25 terveyskeskuksen ylilääkäriltä. Hänen mukaansa kunnat eivät yleensä perusta yksinään valtakunnallisia tarpeita varten virkoja, ellei siitä ole jotain hyötyä niiden omalle toiminnalle. Tiukka tulosvastuuajattelu on vaikeuttanut mukanaoloa lääkärikoulutuksessa. Toiveena olisi tietysti, että hyvä nuori lääkäri jäisi varmuudella kuntaan myös jatkossa. Hänen mukaansa nykyinen työllistämistukien käyttö ei lainkaan palvele kunnallista työnantajaa. Vaikeuksia tuottaa myös lääkäriesimiehen vastuu kaikista ammattiryhmistä.
Uhkakuvana Sumuvuori näki tulevaisuudessa lääkärien ajopuusukupolven, jonka siteet kollegakuntaan ovat löysät ja lääkärin ammatin perusteet rapisevat. Sumuvuoren mukaan aloite virkojen perustamisesta tulee olla valtion taholta eri viranomaisten yhteistyönä. Kunnilla tulee olla houkuttimena virkojen perustamiseen merkittävä valtionapu. Hänen mukaansa nyt käyttämättä oleva orientoivan vaiheen virka avautuisi, jos siihen saataisiin esimerkiksi puolet valtionapua.
NUOREN LÄÄKÄRIN UHKAKUVAT
NLY:n koulutusvaliokunnan puheenjohtaja, orientoivan vaiheen lääkäri Heli Lagus kiteytti tilanteen Goethen sitaatilla: "Vaikeudet kasvavat, mitä lähemmäksi päämäärää lähestytään". Virkoja lisäkoulutuksen suorittamiseen tulee saada riittävästi ja heti. Muuten uhkana on valmistuneiden lääkärien ammatti-identiteetin katoaminen. Nykytilanteessa nuorten hädänalaista tilannetta käytetään hyväksi. Jos viranomaiset ovat todenneet, että tähän direktiiviin tulee sitoutua Suomessakin, tulee samalla myös luoda mahdollisuudet sen edellyttämien työtilaisuuksien luomiseen. Sinällään Suomessa ei tarvetta lisäkoulutuksen järjestämiseen olisi. Voimassa olevan lääketieteen lisensiaattitutkintoa koskevan asetuksen mukaan koulutuksessa annetaan opiskelijalle valmius lääkärin tehtäviin ja itsenäiseen lääkärintoimen harjoittamiseen. Nyt siis uusien määräyksien lähtökohtana tuntuu olevan se, että näissä tavoitteissa ei ole onnistuttu.
Liiton edustajien taholta tuotiin esille myös ne yksilötason suuret ongelmat, jotka liittyvät ensi vuodenvaihteen tilanteeseen. Viranomaistulkinnan mukaan laillistamattomat lisensiaatit ensi vuodenvaihteessa joutuvat uuden järjestelmän piiriin, vaikka orientoivan vaiheen suorittaminen olisi muutamaa päivää vaille valmis. Epäoikeudenmukaisuutta lisää se, että perusterveydenhuollon lisäkoulutus on direktiivien mukaan puhtaasti tutkinnon jälkeistä palvelua, tällä hetkellä orientoivaa vaihetta on voinut suorittaa myös opiskeluaikaisilla sijaisuuksilla. Tämän ryhmän asiat tulisi ratkaista oikeudenmukaisilla siirtymäkauden järjestelyillä.
EVÄÄT VÄHISSÄ
Uuden järjestelmän käynnistymiseen on aikaa puoli vuotta, mutta käytännön toimenpiteet ovat pahasti kesken. Valmisteluista vastuussa olevat ministeriöt sysäävät vastuuta toisilleen ja ovat nyt lisäksi luoneet katseensa kolmanteen osapuoleen eli tiedekuntiin. Niillä ei kuitenkaan nykytilanteessa ole olemassa minkäänlaisia mekanismeja palvelupaikkojen luomiseksi. Tiedekuntien keskeisenä roolina olisikin mahdollisimman joustavien käytäntöjen luominen, jotta kansallisilla järjestelyillä ei aiheutettaisi lisävaikeuksia nuorille lääkäreille.
Tilaisuudessa kävi selvästi ilmi, että työnantajien mahdollisuudet lisäkoulutusvirkojen perustamiseen ovat hyvin vähäiset. Ilman ulkopuolista rahoitusta ja eri ministeriöiden välistä yhteistyötä virat eivät itsestään synny. Koska kyseessä on myös puhtaasti ETA-sopimuksesta aiheutuva lisävelvoite, tulee vakavasti selvittää rahoitusmahdollisuudet tätä kautta.
Lääkäriliitto on edellyttänyt viranomaisilta virkojen luomista ja samalla korostanut sitä, että perusterveydenhuollon lisäkoulutus tulee irrottaa laillistus- ja ammatinharjoittamisoikeussäädöksistä. Taustalla oleva direktiivi tarkoittaa itsenäistä yleislääkärin toimintaa sosiaaliturvajärjestelmän piirissä. Suomessa on tapana orjallisesti noudattaa direktiivejä ja lisäksi vielä tehdä käännösvirheitä.
