Suomessa moni katsoo kaihoten Tanskaan ja Norjaan, joissa perusterveydenhuolto on rakennettu listautumismallin varaan, ja lääkärit työskentelevät ammatinharjoittajina, eivät virkamiehinä. Esille nostetaan usein se, että Norjassa 2000-luvun alun järjestelmäuudistus poisti lääkäripulan nopeasti. Täysin ongelmatonta elo naapureissa ei kuitenkaan ole. Aiheesta keskusteltiin Lääkäritalossa viime viikolla, kun pohjoismaisten liittojen edustajat kokoontuivat Helsinkiin.

Pohjoismaisten Lääkäriliittojen neuvotteluosastojen yhteiskokous kokosi viime viikon tiistaina ja keskiviikkona Lääkäritaloon Helsinkiin 15 sisarliittojen edustajaa.

Islantilaisten teemana oli sivutöiden teko-oikeus, norjalaiset ja tanskalaiset esittelivät ammatinharjoittajamalliaan ja suomalaiset työn alla olevaa terveydenhuoltolakia. Ruotsalaiset pohtivat alustuksessaan lääkärien aktivointia ay-toimintaan.

- Hyödyllisintä tällaisissa kokoontumisissa on keskustelu ja tietojen vaihto siitä, miten edunvalvontaa kussakin maassa tehdään. Varsin monet ongelmat ovat samankaltaisia. Esimerkiksi potilastietojen luovuttamiseen liittyvät ongelmat ovat nousseet esiin kaikissa Pohjoismaissa. Yksityisten palveluntuottajien merkityksen kasvu taas näkyy erityisesti Ruotsissa ja Suomessa, edunvalvontajohtaja

Markku Kojo

Lääkäriliitosta kertoo.

Tanskassa ei asiakasmaksuja

Tanskan terveydenhuolto uudistettiin vuonna 1973. Paikallisiin vakuutusjärjestelmiin perustuvasta rahoituksesta siirryttiin verovaroin kustannettuun malliin, jossa palveluiden järjestämisvastuu on valtionhallinnon alueellisilla elimillä.

Uudistuksen myötä julkiset terveydenhuoltopalvelut muuttuivat kansalaisille maksuttomiksi: asiakasmaksuja ei julkisen terveydenhuollon piirissä pääsääntöisesti peritä. Maksuttomuus pätee niin perusterveydenhuollon kuin erikoissairaanhoidonkin palveluihin. Poikkeuksen muodostavat hammaslääkärit ja fysioterapeutit, joiden asiakkailta perimät maksut valtio korvaa vain osittain.

Palveluita tarjoavat yksityisinä ammatinharjoittajina työskentelevät lääkärit, jotka saavat 90 prosenttia tuloistaan valtiollisen sairausvakuutusjärjestelmän kautta. Lääkärit rekrytoivat vastaanottonsa henkilökunnan ja maksavat sille palkan.

Perusterveydenhuollon lääkärin ansiot määräytyvät potilaslistan pituuden ja käyntien mukaan siten, että käynnit muodostavat tuloista kolme neljäsosaa. Tanskalaiset lääkärijärjestöt neuvottelevat ja sopivat keskitetysti valtion kanssa lääkäriansion elementeistä.

Lääkärivaje tekee tuloaan

Asiakkaan näkökulmasta järjestelmä on yksinkertainen: potilas saa valita kenet tahansa lääkärin, jonka vastaanotto sijaitsee viidentoista kilometrin säteellä hänen kotoaan, ja jonka potilaslistalla on tilaa. Lääkärillä saa olla listallaan enintään 1 400 potilasta. 1970-luvulla katto oli 2 500 aikuispotilaassa.

Tanska uudisti hallintoaan tämän vuoden alussa. Kuntien määrä väheni 275:stä 98:aan, ja 14 maakunnasta siirryttiin viiteen alueeseen. Julkinen terveydenhuolto on uudistuksen jälkeen miltei kokonaan kuntien vastuulla, mutta terveyskeskuslääkärit neuvottelevat sopimuksensa edelleen alueiden kanssa. Neuvottelupöydässä istuu myös kuntien edustaja.

Tanskalaisista 98,4 prosenttia käyttää vain julkista terveydenhuoltoa. Myös potilaita laskuttavia yksityislääkäreitä on maassa vähän, satakunta.

- Malli on tietyllä tavoin toimiva, mutta vanhanaikainen. Suurin haasteemme seuraavan kymmenen vuoden aikana tulee olemaan lääkärivaje, joka koskee myös terveyskeskuslääkäreitä, tanskalainen

Jørgen Iversen

kertoo.

Yksittäisen lääkärin näkökulmasta ongelmallista on se, että ammatinharjoittaja on potilaidensa käytettävissä 24 tuntia päivässä ja seitsemän päivää viikossa. Suuntausta vahvistaa kansallinen suositus, jonka mukaan sairaalan ensiapuun muissa kuin akuuteissa tapauksissa haluavan tanskalaisen on aina ensin otettava yhteyttä terveyskeskuslääkäriin. Osassa maata näin jo menetelläänkin.

Norjassa auki 80 lääkärin paikkaa

Norjan perusterveydenhuolto uudistettiin vuonna 2001. Toimintamalli on osittain kopioitu Tanskasta. Keskeisimpiin eroihin kuuluu se, että Norjassa potilailta peritään asiakasmaksuja, joista kertyy hieman alle 40 prosenttia julkisella sektorilla työskentelevien lääkäreiden tuloista.

Loput tuloista tulevat valtion kassasta: noin kolmasosa potilaskohtaisesta vuosimaksusta, joka on tällä hetkellä 43 euroa, ja noin 30 prosenttia potilaan käyttämien lääkäripalveluiden perusteella maksetusta korvauksesta.

- Tendenssinä on ollut asiakasmaksujen kallistuminen. Ne ovat kymmenessä vuodessa kasvaneet 100 prosentilla. Keskimääräinen potilaan maksama käyntimaksu on nykyisin 16 euroa, norjalainen

Lars Duvaland

sanoo.

Suositusten mukaan lääkärillä tulee olla listallaan noin 1 500 potilasta. Työnantajan suostumuksella listaa saa supistaa 500 potilaaseen. Kasvattaa sitä voi 2 500 potilaaseen.

- On nähtävissä, että yhä useampi lääkäri haluaa enintään 1 300 potilaan listan. Tämä johtuu suurelta osin siitä, että lääkäreille on tullut lisää hallinnollisia tehtäviä, ja he käyttävät entistä enemmän aikaa muuhun kuin vastaanottotyöhön, Duvaland kertoo.

Hänen mukaansa norjalaisen järjestelmän erityispiirteisiin kuuluu myös monitasoinen yhteiskunnallinen sääntely. Lainsäädännössä määritellään potilaan oikeudet ja viranomaisten antamissa suosituksissa järjestelmän keskeiset toimintaperiaatteet, kuten potilaslistojen ylläpitoon liittyvät tekijät. Kuntasektorin ja lääkäreiden välisessä puitesopimuksessa taas määritellään kummankin osapuolen oikeudet ja velvollisuudet. Lisäksi sikäläisen lääkäriliiton ja valtion kesken neuvoteltu sopimus määrää asiakasmaksut ja valtion lääkäreille maksamien korvausten tason.

Keskeisin kimmoke norjalaiseen järjestelmäuudistukseen oli lääkäripula. Uudistus on tältä osin toiminut: koko maassa on täyttämättä tällä hetkellä 80 lääkärin paikkaa.

- Suurin haasteemme on, että valtio ei anna perustaa uusia vastaanottoja, mikä vähentää potilaiden valinnanvapautta, Duvaland sanoo.