Automaattiset muistutukset voisivat auttaa
Veren hyytymistä estävien lääkkeiden vahingot liittyvät usein siihen, että potilas jää ilman tarpeellista lääkettä.
Kaikista Potilasvakuutuskeskuksesta korvatuista lääkitysvahingoista liki viidennes liittyi siihen, että tarpeellinen lääkitys jäi saamatta. Näistä vahingoista yli 37 prosenttia liittyi veren hyytymistä estäviin lääkkeisiin.
Näissä tapauksissa tarpeellista lääkitystä ei aloitettu ollenkaan, tauotettu lääke unohdettiin aloittaa uudelleen tai toimenpiteen vuoksi tauotettua lääkettä ei korvattu toisella.
Tämä ilmenee Potilasvakuutuskeskuksen vahinkoaineistosta tehdystä tutkimuksesta. Vuosina 2021–2023 potilasvakuutuksesta korvattiin 262 lääkitykseen liittyvää vahinkoa.
Veren hyytymistä estäviin lääkkeisiin liittyvät potilasvahingot voivat olla kohtalokkaita. Aineiston vahingoista 41 niihin liittyvää vahinkoa aiheutti potilaalle vakavan haitan tai kuoleman.
Tekniset ratkaisut avuksi?
Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi muistuttaa, että hoidon laatua voitaisiin parantaa erilaisilla teknisillä ratkaisuilla. Potilastietojärjestelmässä voi olla muistutuksia esimerkiksi siitä, että verenohennuslääke on tauolla, ja hoitoprotokollassa voi olla selkeät ohjeet lääkityksestä.
– Mutta nämä molemmat vaativat sen, että joku hoitoon osallistuva ammattilainen muistaa tarkistaa tiedot järjestelmästä. Nämä pitäisi saada automatisoitua niin, että tieto ei vahingossa jää huomaamatta, hän huomauttaa tiedotteessa.
Lääkitysvahinkoja on noin neljä prosenttia kaikista korvatuista vahingoista. Eniten vahinkoja tapahtuu lääkkeen määräämisvaiheessa.
Lääkitykseen liittyvinä vahinkoina voidaan korvata potilasvakuutuksesta muun muassa lääkkeen virheellisestä määräämisestä tai antamisesta aiheutuneet vahingot. Lääkitysvahinko voi syntyä myös siitä, että tarpeellinen lääke jää saamatta.
Yleisimmät vahinkotyypit olivat lääkitsemättä jättäminen (19 %), väärä diagnoosi (13 %) ja väärä annos (11 %).
