Karoliinisessa yliopistosairaalassa kaksi avosydänleikkauksessa ollutta potilasta sai väärää lääkettä, vakavin seurauksin.

Ruotsin Karoliinisessa yliopistosairaalassa Solnassa kaksi saman päivänä avosydänleikkauksessa ollutta potilasta sai väärää lääkettä, jonka seurauksena heistä molemmat saattavat tarvita sydämensiirron.

Asiasta kertoi Suomessa ensin Helsingin Sanomat.

Potilaiden oli tarkoitus saada kaliumkloridia, jolla sydän pysäytetään hallitusti leikkauksen aikana. Sen sijaan he saivat kalsiumkloridia.

Väärän lääkkeen takia potilaiden sydämen toimintaa ei saanut palautettua normaaliksi.

Sairaalan mukaan sekaannus johtui inhimillisestä virheestä. Siitä on aloitettu tutkinta, joka on edelleen käynnissä.

Onnettomuus sattui 18. elokuuta.

Näyttää samalta, kuulostaa samalta

Potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi Potilasvakuutuskeskuksesta on tehnyt tutkimusta lääkehoidon potilasvahingoista.

Hän kertoo, että lääkitysturvallisuudessa on käsite LASA-lääkkeet, joka tulee englannin sanoista Look-Alike, Sound-Alike. Kalium- ja kalsiumkloridi kuuluvat niihin, ja menevät helposti sekaisin, koska nimissä on eroa vain yksi kirjain.

– En tiedä millaiset valmisteet Ruotsissa on käytössä, mutta usein kyseessä on hyvin samanlainen valkoinen paketti, jossa on vain jotain tekstiä, hän sanoo.

LASA-lääkkeiden turvallisuuteen liittyen on tehty paljon työtä: ne yritetään sijoittaa eri paikkoihin lääkehuoneissa ja laitetaan niihin huomiomerkkejä. Usein suuren riskin lääkkeet vielä sijoitetaan erikseen.

Taustalla kiire tai keskeytys

Tolvi katsoi lääkitysturvallisuuden ja kliinisen farmasian dosentti Lotta Schepelin ja Potilasvakuutuskeskuksen ylilääkäri Lasse Rämön kanssa tekemässään tutkimuksessa läpi kolmen vuoden ajalta lääkitystapahtumiin liittyvät potilasvahingot.

– Toistuvasti taustalla oli tilanne, jossa joku tekee jotain, mitä ei yleensä tee, jotain rutiinista poikkeavaa. Hyvin yleistä on, että on kiire ja tulee joku keskeytys, vaikka puhelinsoitto, joka vie huomion.

Tolvilla ei ole Ruotsin tapauksesta tietoa, mutta hän arvelee, että koska molemmat leikkaukset tehtiin samana aamuna, todennäköisesti sama henkilö on tuonut pullon tai ampullin kumpaankin leikkaussaliin.

– Hän on voinut olla esimerkiksi väsynyt ja valvonut, joka on voinut vaikuttaa. Hirveän surullinen inhimillinen virhe, Tolvi toteaa.

Kaksi ihmistä katsomassa

Lääkitysvirheitä pyritään estämään kaksoistarkistuksella, jossa lääke tarkistetaan kahden ihmisen voimin.

Kun lääke vedetään ruiskuun, kaksi ihmistä katsoo, että ampullissa on varmasti oikeaa lääkettä. Ruisku tarroitetaan tai siihen kirjoitetaan tussilla lääkkeen nimi ennen kuin se lasketaan kädestä, etteivät ruiskut mene sekaisin. Riskilääkkeen kohdalla jopa vielä antovaiheessa kaksi ihmistä tarkistaa, että lääke on varmasti oikea.

– En tiedä onko tässä käynyt niin, ettei ole tehty kaksoistarkistusta, Tolvi pohtii.

Hän ei tiedä, onko kaksoistarkistus Ruotsissa käytössä, mutta siihen pyritään maailmalla.

– Tiedän, ettei tämä käytäntö aina Suomessakaan toteudu, hän sanoo.

https://www.laakarilehti.fi/tyossa/laakkeisiin-liittyvia-haittatapahtumia-ehkaistaan-tiedolla?public=94bffda303b1f60bbe2b722369578ba7&utm_source=chatgpt.com