Onnettomuustutkintakeskus on antanut jo parikymmentä kansallista suositusta sosiaali- ja terveydenhuoltoon.

Ainoa tapa, jolla onnettomuudesta voi hyötyä, on siitä oppiminen ja oppien jakaminen koko toimialalle.

Näin näkee sosiaali- ja terveydenhuollon turvallisuustutkinnan johtava tutkija Hanna Tiirinki Onnettomuustutkintakeskuksesta (Otkes).

Vuonna 2021 Onnettomuustutkintakeskukseen perustettiin uusi tutkintahaara, jonka tehtävänä on tutkia sosiaali- ja terveydenhuollon vakavia tapahtumia osana kansallista turvallisuustutkintaa.

Neljässä vuodessa toiminta on vakiintunut ja tullut tutummaksi soten kentällä.

– Useita tutkintoja on tehty ja annettu parikymmentä kansallista suositusta, joista viisi on täysin toteutettu, Tiirinki kertoo.

Alussa tutkintahaara herätti kysymyksiä lääkärien keskuudessa. Moni ihmetteli, mihin sitä tarvitaan, kun terveydenhuollossa on jo valvonta- ja ohjauskoneisto. Tiiringillä on tuntuma, että neljässä vuodessa Otkesin toiminta on tullut tutummaksi.

Myös toimintakulttuuri on kehittynyt.

– Sosiaali- ja terveydenhuollossa uskalletaan puhua vahingoista ja virheistä ja ottaa oppia niistä.

Jotta sama ei toistuisi

Ehkä eniten huomiota julkisuudessa on saanut nuorten huumekuolemien teematutkinta, jossa annettiin kahdeksan eri suositusta. Näitä ovat esimerkiksi lastensuojelun jälkihuollon kehittäminen, huumeita käyttävien nuorten lääkehoidon koordinaation parantaminen ja turvallisuusviestintä huumeiden samanaikaisen sekakäytön vaarallisuudesta. Suositusten toteuttaminen on vielä kesken.

– Kuulimme kokemusasiantuntijoita: nuoria ja omaisia, Tiirinki kertoo.

Nuorten huumekuolemien on vastikään uutisoitu vähentyneen.

– Se on hieno uutinen. Toivon, että teematutkinta on ainakin herättänyt keskustelua aiheesta, Tiirinki sanoo.

Hän ei osaa sanoa, joko suositukset ovat ehtineet vaikuttaa tilanteeseen.

Otkes on tutkinut myös esimerkiksi lääkkeiden annosjakelua. Tutkinta lähti liikkeelle tapauksesta, jossa kriittinen lääke puuttui annosjakelusta ikääntyneeltä henkilöltä. Tutkinnassa paneuduttiin paitsi tähän yksittäiseen tapaukseen, myös annosjakelun tilanteeseen koko Suomessa.

– Pyrimme aina yleistämään riskejä, jotta voisimme ehkäistä vastaavia tapahtumia jatkossa, Tiirinki kertoo.

Otkes suositti annosjakelutoiminnan kansallisen ohjeen päivitystä ja apteekkien omavalvontatoimien kehittämistä. Nämä ovat toteutuneet.

Tutkintoja on tehty myös liittyen psykiatrisessa hoidossa tapahtuneisiin itsemurhiin, Apotin toimintahäiriöihin, kotihoitoon, hoivakoteihin ja tapaukseen, jossa potilas putosi sairaalan ikkunasta.

Syyllisiä ei etsitä

Kun Otkes ryhtyy tutkimaan vakavaa tapahtumaa, tavoitteena on oppiminen, ei syyllisten löytäminen.

– Keskitymme seikkoihin, joita parantamalla asioita voidaan viedä eteenpäin. Lakisääteinen tehtävämme on turvallisuuden tutkinta ja toteuttaminen, Tiirinki sanoo.

Ilmoituksia vakavista tapahtumista tulee monista eri kanavista: hyvinvointialueilta, valvovilta viranomaisilta, poliisilta ja tapahtumaan osallisilta.

Tutkinta voi tuntua osallisista pelottavalta ja herättää kysymyksiä, jopa syyllisyydentunteita.

– Me korostamme, että emme hae syyllisiä, vaan tarkoitus on oppia.

Otkesin tutkintamateriaali ja jopa se, kuka asiasta on ilmoittanut, on salassa pidettävää tietoa ja sitä käytetään vain tutkintaa tehdessä. Muille viranomaisille tietoa ei jaeta. Otkesilla itsellään on laajat tiedonsaantioikeudet.

Tulokset julkaistaan riittävässä laajuudessa: mitä tapahtui, miten havaintoihin ja johtopäätöksiin päästiin ja mihin suosituksen perustuvat.

Mallia ilmailusta

Otkes toimii avoimesti ja sen toiminta on riippumatonta. Tutkintaryhmässä on aina terveydenhuollon ammattilaisten lisäksi laajasti muiden alojen osaamista, esimerkiksi juridiikan, insinööritieteiden ja kognitiotieteiden ammattilaisia.

– Annamme kansallisia suosituksia, jotta koko toimiala voi muuttaa käytänteitään.

Malliesimerkki turvallisuustutkinnan merkityksestä on ilmailuala, jolla on kiistattomasti pystytty parantamaan turvallisuutta merkittävästi.

– Alkaa olla näyttöä siitä, että sosiaali- ja terveydenhuollossa voidaan samalla tavalla edistää turvallisuutta, sanoo Tiirinki.

Lue lisää: Satakuntalaisen potilaan kuoleman ja annosjakeluvirheen yhteys jäi epäselväksi – Otkes antoi kolme suositusta

Lue lisää: ”Yhdenkään potilaan ei tule kuolla tällaisessa tutkimuksessa”