HIV-infektoituneiden lasten kuolleisuus kehitysmaissa

Antiviraalisen hoidon kehittyessä HIV-infektoituneiden lasten ennuste on länsimaissa selvästi parantunut viime aikoina. Mutta millainen on tilanne kehitysmaissa, joissa viruslääkkeitä ei ole saatavilla ja lääketieteellinen hoito on muutoinkin rajoitetumpaa? Tätä kysymystä selvitettiin Malawin suurimmassa kaupungissa Blantyressa tehdyssä kohorttitutkimuksessa.

Per Ashorn

Tappavan kuormittava hoitovelvoite

Sairaan läheisen hoitamisen raskautta on tähän asti päivitelty juhlapuheissa ja taloudellisesti tuettukin, mutta nyt hoitajan rasitusta on myös tutkittu. Osana yhdysvaltalaisvanhusten sydän- ja verisuonitautitutkimusta (Cardiovascular Health Study, CHS) otettiin selkoa hoitamisen terveysvaikutuksista.

Seppo Yt Junnila

Allergisen astman hoitoa monoklonaalisella anti-IgE-vasta-aineella

IgE:n välittämät immuunireaktiot ovat tunnettuja allergisen oireilun, mm. astman taustalta. Siksi ei ole ihme, että tekniikan kehittyessä myös tätä ongelmaa pyritään helpottamaan spesifisellä vasta-aineella, tässä tutkimuksessa rhuMAb-E25:llä. Tutkimukseen osallistui 317 aikuista astmapotilasta, joille oli tarpeen joko hengitettävä tai suun kautta annettava kortikosteroidihoito. Vasta-ainetta kahtena eri vahvuutena (laskimoon) tai lumelääkettä annettiin kerran kahdessa viikossa (käynnistysvaiheen ja aloitusviikon) jälkeen siten, että aktiivihoitoajaksi tuli yhteensä 20 viikkoa. Hoitojakson viimeisten kahdeksan viikon aikana kortikosteroidien annostusta yritettiin vähentää.

Hannu Puolijoki

Aivometastaasien uusi hoito

Aivometastaasien ilmaantuminen tietää yleensä sitä, että elinpäivät käyvät vähiin hoidoista huolimatta. Perushoito on ollut koko aivojen alueelle annettu sädehoito. Jos aivometastaaseja on vain yksi, saattaa metastaasin kirurginen poisto yhdistettynä aivojen sädehoitoon pidentää elinikää, joskin suurin niistä kolmesta satunnaistetusta tutkimuksesta, joissa on verrattu koko aivoihin kohdistettua sädehoitoa ja kirurgiaa pelkkään sädehoitoon yksittäisen aivometastaasin hoidossa, jäi vastikään negatiiviseksi. Nyt pikkuruinen - mutta lajissaan ensimmäinen - amerikkalaistutkimus tuo valonhäivähdyksen tähän synkeään yleiskuvaan.

Heikki Joensuu

Toistuva kuume - pikkulasten epäselvä oireyhtymä

Infektioita hoitava lastenlääkäri saa aika ajoin tutkittavakseen lapsen, joka kärsii säännöllisesti toistuvasta 3-5 vrk:n kestoisesta kuumeilusta mutta joka muutoin vaikuttaa täysin terveeltä. Kuume-episodien aikanakin lapsen yleistila säilyy hyvänä ja kuume häviää ilman erityistä hoitoa. Diagnoosi on usein PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis) Marshallin ym. vuonna 1987 julkaiseman tutkimusraportin mukaan. Diagnoosista huolimatta hoidon valinta on ongelmallista, sillä tilan etiologia ja luonnollinen kulku ovat olleet epäselviä. Pari hiljattain julkaistua artikkelia luo valaistusta jälkimmäiseen kysymykseen. Molemmissa kuvataan kohtalaisen kokoisen yhdysvaltalaisen potilasjoukon taudinkuvaa, hoitoa ja ennustetta. Ensimmäiseen katsaukseen on koottu 94 ja jälkimmäiseen 20 potilaan tiedot.

Per Ashorn

Pylorusstenoosi erytromysiinistä

Amerikkalaissairaalassa todettiin vastasyntyneissä muutama hinkuyskätapaus. Suositusten mukaisesti annettiin kaikille kuukauden sisällä syntyneille 200 lapselle erytromysiiniprofylaksia. Noin kuukauden kuluttua todettiin läheisessä lastenkirurgiaan erikoistuneessa sairaalassa rypäs pylorusstenoosileikkauksia. Jokainen 7 pikkupotilaasta oli saanut erytromysiiniprofylaksian. Asiaa selvittämään kutsuttiin CDC:n asiantuntijat.

Heikki Arvilommi

Biomateriaalista toimiva sarveiskalvon korvike

Esimerkki toimivasta ja tuloksekkaasta elinsiirrosta on sarveiskalvon siirto kuolleelta elävälle henkilölle. Sopivien sarveiskalvojen löytyminen ja monet elinten luovuttamisen ja vastaanoton käytännön ongelmat hankaloittavat tätä toimintaa. Hyvä edistysaskel täysin keinotekoisen sarveiskalvosiirrännäisen kehittämiseksi on tekniikka, jolla onnistuttiin tuottamaan anatomisesti ja toiminnallisesti ihmisen sarveiskalvoa vastaava kudos(elin)korvike. Lähtöaineksina olivat ihmisen sarveiskalvon eri kerrosten viljeltyjen solulinjojen solut, jotka kerrostettiin kollageeni-kondroitiinisulfaattimatriksiin eläväksi kudokseksi. Lopputulos vastasi morfologialtaan, valonläpäisykyvyltään ja histologialtaan ihmisen sarveiskalvoa. Elektrolyyttien ja nesteiden siirtyminen kudokseen ja korneahaavan paranemiskykyä säätelevien prosessien geeniekspressio vastasivat myös ihmisen sarveiskalvon tilannetta. Kehitetty sarveiskalvomateriaali sopii tutkijoiden mielestä sellaisenaan eläin- tai ihmissilmän korvikkeeksi tutkittaessa eri kemikaalien ja lääkkeiden silmävaikutuksia ja sarveiskalvon paranemista tai vahingoittumista eri tilanteissa. Täysin keinotekoisen ja transplantaatioon sopivan siirrännäisen valmistaminen ei liene enää kovin kaukana.

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: Voiko vauva nukkua vanhempien sängyssä?

Englannissa tehtiin tapaus-verrokkitutkimus vauvan nukkumispaikan vaikutuksesta kätkytkuolemiin. Kuolleisuus oli selvästi lisääntynyt vauvoilla, jotka nukkuivat koko yön vanhempien sängyssä, jotka nukkuivat eri huoneessa kuin vanhempansa tai jotka jakoivat sohvan vanhempien kanssa. Vauvoilla, jotka ainoastaan nukahdutettiin vanhempien sängyssä, ei ollut lisääntynyttä vaaraa. Sängyn jakaminen ei ollut vaarallista, mikäli vanhemmat eivät tupakoineet tai vauva oli yli 14 viikon ikäinen. Tutkijat päättelevät, että yhteisnukkumista sohvassa tulisi aina välttää, mutta sängyn jakaminen on useimmiten vaaratonta. BMJ 1999;319: 1457-1462 (PA)

Per Ashorn

Lyhyesti: Suun bakteerit ja ateroskleroosi

Sepelvaltimotaudin infektio-etiologia on kiinnostanut suomalaisia muutenkin kuin keuhkoklamydian yhteydessä. Hampaiston kunnolla ja hampaiden tukikudosten tulehduksilla on tutkimusten mukaan yhteys sepelvaltimotautiin. Pienen vihjeen mekanismista antaa floridalaisen laboratorion havainto, jonka mukaan eräät parodontiittia aiheuttavat bakteerit, etenkin Porphyromonas, tunkeutuvat koronaarisuonesta peräisin oleviin endoteeli- ja lihassoluihin. Tosielämässä näitä bakteereita kiertää veressä pureskelun ja hampaidenpesun yhteydessä. Ne voisivat verisuonen seinämässä käynnistää ateroskleroosiin johtavan inflammaation tai kiihdyttää sitä. Infect Immun 1999;67:5792-5798

Heikki Arvilommi

Lyhyesti: Kuumetta keuhkoemboliassa

Kuumeen esiintyminen hengenahdistusta potevalla johdattaa kliinikon ajatuksia hengitystieinfektioon, ja erotusdiagnostiikassa unohtunee keuhkoembolian tai -infarktin mahdollisuus. Amerikkalaisessa 363 keuhkoemboliapotilaan prospektiivisessa tutkimuksessa (littyy osana PIOPED-selvitykseen) osoittautui 26 %:lla kaikista keuhkoveritulppapotilaista olevan lämpöä yli 37,8 C samoin kuin 14 %:lla niistä, joilta muut syyt pystyttiin sulkemaan pois (n = 311). Keuhkoverenvuodon tai infarktin saaneista kuumeilevien osuus oli 15 % (39/267), kun taas pelkän keuhkoveritulpan saaneista osuus oli 9 % (4/44); ero ei ollut merkitsevä. Embolian taustalta löytyi usein - kuten arvata saattaa - laskimoveritulppa, mikä sinällään on hyvä muistaa selittämättömän lämpöilyn alkuperänä. Päätelmä oli, että lievää lämpöä löytyy keuhkoemboliapotilailta usein, eikä oireen taustalla välttämättä tarvitse olla keuhkoinfarktiakaan. Chest 2000;117:39-42 (HP)

Hannu Puolijoki

Vuosituhannen tilinpäätös

Arvostetun lääketieteen lehden toimituksen näköalapaikalta on luotu katse päättyneeseen vuosituhanteen ja valittu kliiniseen lääketieteeseen eniten vaikuttaneet tapahtumat. Listassa on 11 otsikkoa, jotka kaikki kuvaavat pikemminkin kehitysketjuja kuin yksittäisiä keksintöjä. Vanhimpia noteerattuja tapahtumia ovat arabialaisten numeroiden ja matematiikan käyttöönotto 1202, Vesaliuksen anatomia 1543 ja van Leeuwenhoekin mikroskooppi 1600-luvulta. Valtaosa edistyksestä osuu kuitenkin 1900-luvulle.

Heikki Arvilommi

Sokeria ja tutti pikkuvauvan kivun lievitykseen

Vastasyntyneiltä otetaan usein verinäytteitä. Näissä tilanteissa, samoin kuin muiden toimenpiteiden yhteydessä, kivun lievitys olisi toivottavaa, sillä kivuliaisuus saattaa johtaa lapsen hapetuksen tai verenkierron poikkeavuuteen tai kallonsisäisen paineen nousuun. Tehostetussa hoidossa olevien vastasyntyneiden kipua hoidetaan usein suoneen annettavilla kipulääkkäillä. Mutta miten lievittää sellaisten vähemmän sairaiden lasten kipua, joilla ei ennestään ole avointa suoniyhteyttä?

Per Ashorn

Gonadotropiinitaso ennustaa kohdunulkoisen raskauden metotreksaattihoidon onnistumista

Kaikkia kohdun ulkopuolisia raskauksia ei tarvitse hoitaa operatiivisesti. 50 mg/m2 intramuskulaarinen annos metotreksaattia on vaihtoehto tilanteissa, joissa voimakas verenvuoto ei vaadi välitöntä operaatiota. Metotreksaattihoito onnistui 320 (91 %) tapauksessa 350 potilasta käsittävässä tutkimuksessa. Mikäli hoitoa edeltävä potilaan seerumin hCG-taso oli alle 10 000 mIU/ml, hoito onnistui 94 %:ssa. Viidellätoista potilaalla hCG-arvo ylitti 15 000 mIU/ml, ja heistä seitsemälle tarvittiin kirurginen hoito. Ektooppisen raskausalueen koko, sikiön sydämen toiminnan tai intraperitoneaalisten nestekertymien näkyminen kaikututkimuksessa tai progesteronitaso eivät ennustaneet metotreksaattihoidon onnistumista. Tällä tavoin hoidetut potilaat tarvitsivat tehostettua tarkkailua, mutta hoito sinänsä on helppo eikä rasita potilasta.

Pertti Kirkinen

T-muistisolut oppivat läksynsä kerralla

Muisti on immuunijärjestelmän kiehtovimpia ominaisuuksia. Eräät rokotukset ja luonnon infektiot aiheuttavat loppuiän kestävän immuniteetin. Immuniteetti perustuu muistisolujen nopeaan vasteeseen, jonka seurauksena taudinaiheuttaja tuhotaan tai torjutaan usein niin nopeasti, ettei infektiouhan kohde itse havaitse mitään tapahtuneenkaan.

Matti Viljanen

Sikiön meningomyeloseelen korjausleikkauksista lupaavia tuloksia

Sikiökirurgia näyttää olevan kehitysvaiheessa, jossa ollaan siirtymässä eläinkokeista ja yksittäisten potilaiden hoitokokeiluista isompien potilasryhmien kontrolloituihin tutkimuksiin. Ehkä laajin ihmisellä tehty tutkimus käsittelee meningomyeloseelen sikiökautista korjausleikkausta. 29 tapauksessa tehtiin raskauden 24.-30. viikkojen välillä hysterotomian kautta sikiön lumbaalisen meningomyeloseelen korjausleikkaus.

Pertti Kirkinen

Lyhyesti: Itsenäinen elämä edellyttää vähintään kolmisensataa geeniä

Mikrobigenomien perusteella on teoretisoitu, että itsekseen pärjäävä solu vaatisi runsaat 250 geeniä. Tällainen joukko geenejä on säilynyt suhteellisen muuttumattomina bakteerilajista toiseen. Itsenäisesti elävistä soluista Mycoplasma genitalium -bakteerilla on pienin genomi. Se on vain 580 kiloemäksen pituinen ja sisältää 480 geeniä. Amerikkalaiset tutkijat osoittivat, että bakteerilta voidaan poistaa runsaat 200 geeniä sen elinkykyisyyden täysin häiriintymättä. Kovin kummoista sopeutumiskykyä tällä geeniarsenaalilla bakteerille ei tietenkään enää jää, eikä siitä laboratorion ulkopuolelle eläjäksi olisi. Science 1999;286:2165-2169 (MV)

Matti Viljanen

Lyhyesti: Lasten painon arviointi

Lasten lääkitys tulee yleensä annostella painon mukaisesti. Mutta kuinka selvittää potilaan paino kehitysmaissa, missä vaaka usein puuttuu tai on rikki? Yleensä hoidon määrääjä tällöin arvioi painon lapsen ulkonäön perusteella. Malawilaiset pediatrit kehittivät tätä menetelmää tuottamalla leveän mittanauhan, jossa kutakin pituutta vastasi samanmittaisen malawilaisen lapsiväestön keskimääräinen paino. Menetelmää testattiin 142:lla päivystykseen tulleella lapsella. Verrattaessa vaa'alla saatuun tulokseen mittanauha tuotti oikean painoarvon 79 %:lla ja ulkonäköön perustuva arvio ainoastaan 54 %:lla lapsista. Menetelmä on halpa ja lisää lääkehoidon turvallisuutta kehitysmaissa. Lancet 1999; 354:1616 (PA)

Per Ashorn

Lyhyesti: Salmeterolin anti-inflammatorisista vaikutuksista näyttöä

Pitkävaikutteisten hengitettävien beeta2-agonistien yhdistämisen inhaloitavaan kortikosteroidihoitoon on havaittu parantavan astmapotilaan tilannetta enemmän kuin pelkän kortikosteroidiannoksen lisäyksen. Tämän on epäilty tapahtuvan inflammaation hoidon kustannuksella ja olevan siksi pitkällä aikavälillä epäedullista. Australiassa tutkittiin 50 astmapotilaan lumekontrolloidussa sarjassa edellä mainittujen hoitojen vaikutusta keuhkoputkien limakalvojen biopsianäytteen ja bronkoalveolaarihuuhtelun (BAL) solulöydöksiin. Salmeteroli (50 myyg x 2/vrk) ei lisännyt inflammaatiosta kertovien markkereiden määrää kummassakaan tutkitussa kohteessa, mutta sen sijaan se vähensi EG1-positiivisia eosinofiilejä lamina propriassa. Lisäannoksen hengitettävää flutikasonia (100 myyg x 2/vrk) todettiin vähentävän ainoastaan BAL-nesteen lymfosyyttiaktivaatiota. Salmeterolia saaneiden kliininen tila oli parempi kuin steroidiryhmäläisten. Salmeteroli siis vastoin odotuksia vähensi eikä lisännyt allergista inflammaatiota keuhkoputkistossa. Hyvä havainto näitä potilaita hoitaville. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1493-1499 (HP)

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Jokisokeus - häviävä trooppinen tauti

Jokisokeus on loistauti, jolla on ollut suuri kansanterveydellinen merkitys erityisesti Länsi-Afrikassa. Aikuinen mato ei juuri tuota ongelmia, mutta sen ihmisessä synnyttämät toukat aiheuttavat isännän vähittäisen sokeutumisen. Madon häätäminen on vaikeaa, mutta 1980-luvulla lääkefirma Merck kehitti ivermektiinin, joka suun kautta otettuna lopettaa toukkien tuotannon pitkäksi ajaksi. Koska sivuvaikutukset ovat vähäisiä, lääkettä voidaan antaa esimerkiksi kerran vuodessa kaikille endeemisellä alueella asuville. Tällä strategialla jokisokeus onkin jo laajalti hävitetty Länsi-Afrikasta. Merckin kunniaksi voidaan lukea, että se on antanut ivermektiinin ilmaiseksi WHO:n ja taudista kärsivien maiden käyttöön. BMJ 1999;319:1090 (PA)

Per Ashorn

Lyhyesti: Koululaiset kuormajuhtina

Moni vanhempi on kauhistellut koulutielle suuntaavan perillisensä kantamuksia. Italiassa 237 kuudesluokkalaisen (11-12 v) laukun paino tutkittiin päivittäin viikon ajan. Keskimäärin reppu painoi 9,3 kg (22 % lapsen painosta) ja painavin kantamus oli 16,3 kg (46 % lapsen painosta). Joka kolmas lapsi kantoi vähintään kerran viikossa reppua, jonka paino ylitti 30 % lapsen omasta painosta. Melkoisia kantamuksia, varsinkin kun Italian työsuojelulait kieltävät yli 20 kg:n painoiset nostot 15-18-vuotiailta pojilta ja yli 15 kg:n taakat samanikäisiltä tytöiltä. Pienempien lasten kantamukset eivät suositusten mukaan saisi ylittää 10-15 %:a lapsen painosta. Liekö raskailla koulurepuilla yhteyttä lasten ja nuorten alaselkävaivojen yleistymiseen? Lancet 1999; 354:1974 (PA)

Per Ashorn