Terveyskeskuslääkärien kliininen täydennyskoulutus - kokemuksia Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä on vuoden 1997 alusta lähtien järjestetty terveyskeskuslääkäreille mahdollisuus osallistua systemaattiseen kliiniseen täydennyskoulutukseen Oulun yliopistollisessa sairaalassa 1 viikon-3 kuukauden ajan osana terveyskeskuslääkärien täydennyskoulutusta. Sairaanhoitopiiri on osoittanut täydennyskoulutukseen palkkamäärärahan, joka on merkinnyt 104 koulutusviikkoa vuonna 1997. Kliinisen täydennyskoulutuksen aloittaminen on perustunut tarpeeseen kehittää terveyskeskuslääkärien tietoja ja taitoja, mutta etenkin tarpeeseen kehittää yliopistollisen sairaalan ja terveyskeskusten yhteistyötä sekä hoidon porrastamista. Täydennyskoulutukseen tarkoitettu aika jaettiin piirin 43 kunnan kesken asukasmäärän suhteessa. Vuoden 1997 tilastot osoittivat, että täydennyskoulutukseen oli osallistunut lääkäreitä vain seitsemästä terveyskeskuksesta tai kansanterveystyön kuntayhtymästä.

Sirkka-Liisa Kivelä, Hanna Mäkäräinen, Heikki Luukinen, Keijo Koski, Lauri Nuutinen

Vaakakupissa lasten hyvinvointi, arvot ja raha Rokotusohjelma puntariin?

Kansanterveyslaitoksen rokoteosaston päällikkö Juhani Eskola virittelee keskustelua suomalaisen rokotusohjelman uudistamisesta. Muutosta ei hänen mukaansa aja mikään pakottava tarve, mutta aika ajoin rokotusohjelmaa on syytä tarkastella kriittisesti. Jos ohjelmaa halutaan keventää, voidaan Eskolan mielestä harkita kaikkien vastasyntyneiden BCG-rokotuksista luopumista. Uusia rokotteita ohjelmaan on tarjolla moniakin.

Suvi Sariola

Lyhyesti: Resistentti helikobakteeri

Hollantilaisen dyspepsiapotilaan mahabiopsiasta kasvoi Helikobacter pylori, joka oli täysin resistentti amoksisilliinille. Amoksisilliinihan on yksi häätöhoidossa usein käytetty antibiootti. Potilas oli saanut kuuden vuoden aikana yhteensä 12 amoksisilliinikuuria keuhko-ongelmiensa takia. Bakteerikanta ei tehnyt betalaktamaasientsyymiä, joten mekanismi oli jokin muu. Huolestuttavaa oli, että resistenssi oli helposti koeputkessa siirrettävissä muihin helikobakteereihin. Koska helikobakteeri voi ottaa hanakasti DNA:ta ympäristöstään, on resistenssin tarttuminen ja leviäminen todellinen uhka.

Heikki Arvilommi

Lyhyesti: Retroperitoneaali-fibroosin hoito mykofenolaatilla

Retroperitoneaalifibroosi ei ole ihan tavallinen tauti, mutta sitäkin ikävämpi. Kyseisessä sairaudessa retroperitoneaalialueelle kertyy fibroottista massaa, joka aiheuttaa painon tunnetta alavatsalle, yleisoireena mm. väsymystä. Pitkälle edetessään tauti aiheuttaa anurian, koska fibroosi litistää virtsanjohtimet umpeen. Sairauden arvellaan olevan autoimmuunipohjainen. Freiburgissa hoidettiin pitkälle edennyttä retroperitoneaalifibroosia sairastanutta potilasta menestyksellisesti steroidin ja mykofenolaattimofetiilin yhdistelmällä. Tätä uutta immunosuppressiivista lääkettä käytetään elintensiirroissa Suomessa. Potilas toipui, hänen anuriansa häipyi ja kreatiniiniarvo laski 2 060 mmol:sta 88 mmol:iin/l. Leikkausta ei tarvittu.

Robert Paul

Lyhyesti: Hälyä kantasolusta

Ihmisen alkiosta on ensi kertaa onnistuttu kasvattamaan kantasolulinja. Näissä soluissa on potentiaalia, monellakin tavalla. Ne voivat erikoistua miksi kudokseksi tahansa ja siksipä villeimmissä ajatuksissa niistä kasvatetaankin varaosia transplantaatioon tai tuotetaan sydänlihassoluja, joilla voi parantaa vaurioitunutta sydäntä. Siksi kantasoluilla on myös taloudellista potentiaalia. Patenttioikeudet omistavan yhtiön osakkeet nousivatkin pilviin. Luonnollisesti uutinen herätti myös moraalisia ja eettisiä kannanottoja. Häly ulottui myös juristipiireihin, sillä Yhdysvalloissa laki kieltää julkisten varojen käytön ihmisalkioiden tutkimukseen.

Heikki Arvilommi

Lyhyesti: Krematoriotyöntekijät altistuvat elohopealle

Amalgaamipaikoista 50 % on elohopeaa ja tämä elohopea kulkeutuu ympäristöön vainajien kremaation yhteydessä. Arvioidaan, että yhdestä krematoriosta syntyy vuosittain noin 5,5 kg:n elohopeapäästöt. Britanniassa selvitettiin noin sadan krematoriotyöntekijän ja 46 verrokin hiusten elohopeapitoisuudet. Tutkittuja krematorioita oli 36. Ilmeni, että 3 %:lla krematoriotyöntekijöistä ja 0 %:lla verrokeista 6 ppm:n hyväksyttävä pitoisuusraja ylittyi. Hallintohenkilöstöllä pitoisuus oli 1,8 +- 0,2 ja verrokeilla 1,0 +- 0,1 ppm. Kirjoittajat suosittavat krematorioiden savuhormeihin suotimia elohopean poistamiseksi. Ruotsissa näitä suotimia onkin käytössä.

Robert Paul

Rotavirusrokotuksen tase

Suomalaisen rokoteohjelman uudistamisesta on herätelty keskustelua. Rokottamisessa, kuten muussakin medisiinassa, markat ovat tulleet entistä näkyvämmin keskusteluun mukaan. Tutkittua suomalaista tietoa on nyt tarjolla rotavirusrokotteen taloudesta.

Heikki Arvilommi

Riketsialla ja mitokondrioilla sama kantaisä

Mitokondriot vastaavat paljolti eukaryoottien oksidatiivisesta energiantuotannosta. Näiden solun voimalaitosten on ajateltu olevan täydellisesti tehtäväänsä sopeutuneita bakteereita. Uppsalalaisten tutkijoiden sekvensoima Rickettsia prowazekiin perimä osoittaa, että tämä bakteeri ja mitokondriot ovat todennäköisesti lähteneet kehittymään samasta bakteerista.

Matti Viljanen

Kidutuksen merkit luuston gammakuvauksessa

Sitä mukaa kuin turvapaikanhakijoiden määrä kasvaa, alkavat vastaanottavien maiden turvapaikat olla yhä tiukemmassa. Yhä useammin viranomaiset vaativat lääketieteellistä näyttöä esimerkiksi kidutuksesta, jota turvapaikanhakijat usein väittävät kokeneensa. Kidutuksen ulkoisia merkkejä on kuitenkin vaikea osoittaa edes röntgenkuvista, ja kiduttajatkin keksivät yhä häikäilemättömämpiä tapoja peittää jälkensä. Lääkärin eväät tässä tilanteessa ovat usein vähissä. Itävallassa viranomaiset ovat vaatineet lääketieteellistä arvioita kaikista ihmisistä, jotka hakevat turvapaikkaa poliittisen, etnisen tai uskonnollisen vainon takia. Wieniläis-grazilaisena yhteistyönä sikäläiset kollegat selvittivät, missä määrin luuston gammakuvaus paljastaa kidutuksen luustoon jättämiä jälkiä.

Robert Paul

Lonkan tekonivelleikkausten 12-vuotisseuranta

Pitkäaikaisseurantatulokset ovat tärkeä peruste kriittisille päätelmille lonkan tekonivelkirurgian suuntaviivoja luotaessa. Valittavana on pitkään kestäneitä proteeseja ja kun kokemukset monista uutuuksista ovat olleet pettäviä, nämä uutuudet on tuotava markkinoille kontrolloidusti. Sementtikiinnitteisten proteesien pitkäaikaistulokset olivat Invalidisäätiön ortopedisen sairaalan potilaista tehdyssä 12-vuotisseurantatutkimuksessa hyvät. On huomattava, että proteesin kestoajan määritykseen seurantamenetelmänä liittyy rajoituksensa eikä kestoaika yksistään mittaa tekonivelkirurgian tuloksia. Potilaiden toimintataso vaihteli nimittäin huomattavasti. Uusintaleikkausten pitkäaikaistulokset olivat huonompia kuin ensileikkausten.

Antti Alho, Jyri Lepistö, Pekka Ylinen, Timo Paavilainen

Selkäydintä affisioivat kasvaimet ja sädehoito

Primaariset selkäytimen kasvaimet ovat varsin harvinaisia, ja selkäytimen alueen kasvaimista valtaosa onkin jo tiedossa olevan syövän etäpesäkkeitä. Sekä hyvän- että pahanlaatuisissa kasvaimissa esiintyy alkuoireina paikallista selkäkipua, ja taudin progredioidessa laajempaan kipuoireeseen liittyy alaraajojen tuntopuutoksia, lihasheikkoutta, pareeseja ja virtsarakon sekä peräsuolen toimintahäiriöitä. Varhaisdiagnoosi ja nopea hoidon aloitus ovat tärkeitä mahdollisimman hyvän hoitotuloksen saamiseksi. Hyvänlaatuisten kasvaimien hoidossa pyritään kasvaimen radikaaliin poistoon ja potilaan pysyvään paranemiseen ilman hoidosta aiheutuvia invalidisoivia sivuvaikutuksia. Pahanlaatuistenkin primaaristen kasvaimien kohdalla pyritään kasvain poistamaan kirurgisesti ja säilyttämään potilaan liikuntakyky ja omatoimisuus.

Riitta Kokko

Opioidien käyttö ei-malignin kroonisen kivun hoidossa

Kansainvälisesti ottaen Suomessa käytetään vähän opioideja pitkittyneen kivun hoitoon. Vahvojen opioidien käyttöä tulisi harkita nykyistä useammin vaikean, muulle hoidolle reagoimattoman kudosvauriokivun hoidossa. Tuoreimpien selvitysten mukaan ne näyttävät tehoavan aiemmin luultua paremmin myös hermovauriokivun hoidossa. Opioidien haittavaikutukset tulisi tuntea, ja niitä täytyisi kyetä hoitamaan. Vahvoista opioideista tulisi valita pitkävaikutteinen, suun kautta annosteltava ja hitaasti lääkettä vapauttava valmiste. Spinaalisia antotapoja ei voida suositella. Huolellinen potilasvalinta ja seuranta ovat keskeisiä. Kansallisten hoito-ohjeiden luominen on havaittu hyväksi monessa maassa; ne olisivat tarpeen Suomessakin.

Reino Pöyhiä

Alkoholideliriumpotilaan hoitosuositus Kellokosken psykiatriseen sairaalaan

Alkoholidelirium (delirium tremens) on pitkittyessään hengenvaarallinen tila. Siihen liittyy yleisesti somaattisia komplikaatioita, minkä vuoksi potilaiden ensisijaisen hoitopaikan tulisi olla somaattinen sairaala. Käytännössä kuitenkin huomattava osa varsinkin harhaisista ja aggressiivisista alkoholideliriumpotilaista hoidetaan psykiatrisissa sairaaloissa. Hoidossa joudutaan usein käyttämään leposide-eristystä. Työryhmä laati potilasturvallisuutta parantavan alkoholideliriumpotilaiden hoito-ohjeen lääkehoitosuosituksineen Kellokoski-Ohkolan sairaalaa varten ja työtä on tarkoitus jatkaa alkoholideliriumpotilaan hoidon laatuprojektina.

Ritva Arajärvi, Kari Raaska, Seija Krudup, Eeva Ahonen

Kaikututkimus raskauden seurannassa

Kun skotlantilainen synnytyslääkäri Ian Donald 40 vuotta sitten julkaisi ensimmäiset ultraäänilaitteella otetut kuvat sikiöstä ja kohdusta, hän tuskin aavisti, miten tämä kuvantamismenetelmä on muuttanut käytännön synnytysoppia, enemmän kuin mikään muu diagnostinen menetelmä sen jälkeen. Nykyään lähes jokainen suomalainen äitiyshuollon parissa toimiva lääkäri joutuu tekemisiin kaikututkimuksen kanssa ja jokaisella odottavalla äidillä lienee mahdollisuus ainakin yhteen rutiinikaikututkimukseen. Vaikka onkin perusteltua olettaa, että lääkärin kliininen taito esimerkiksi ulkotutkimuksen tekemiseen uuden tekniikan myötä rapistuu, kaikukuvauksesta on kuitenkin tullut rutiinimenetelmä raskauden seurannassa - eräänlainen uusi stetoskooppi.

Ari Ylä-Outinen

Kotona tapahtuva lastenpsykiatrinen tutkimus, hoito ja ohjanta

Alle kouluikäisten lasten psykiatriseen hoitoon liittyy kiinteästi koko perheen ottaminen mukaan hoitotapahtumaan. Kotona tapahtuva hoito tavoittaa sekä potilaan että hänen perheenjäsenensä aidossa ympäristössä ja vuorovaikutustilanteissa. Satakunnan sairaanhoitopiirissä alkoi 1995 lastenpsykiatrinen kotihoitokokeilu käytännön ratkaisuna pitkille osastohoitojonoille. Kotihoito on osoittautunut varsin toimivaksi keinoksi parantaa perheiden ongelmankäsittelytapoja ja tukea moniongelmaisia perheitä. Tällä hetkellä kotona tapahtuva hoito on osa vakiintunutta lastenpsykiatrista toimintaa ja se sijoittuu sairaalahoidon ja avohoidon välimaastoon. Työtapa asettaa työntekijät uusien vaativien haasteiden eteen. Kotona toteutettavan lastenpsykiatrisen toiminnan selkeitä etuja ovat kokonaisvaltaisuus, joustavuus ja nopeus. Kokonaiskustannuksiltaan kotona tapahtuva hoito on usein edullisempaa kuin osastohoito.

Ritva Erkolahti, Elina Lahtinen, Marja-Liisa Siivonen, Jorma Piha

Sisäilmasto-ongelmat altistumisen arviointi ja potilaan tutkiminen

Sisäilmasto-ongelmien selvittäminen vaatii moniammatillista yhteistyötä. Lääkäri ei yleensä yksin voi ratkaista oireisen potilaan vaivaa, vaan joutuu hakemaan oireiden ja sairauden syytä yhdessä esimerkiksi terveystarkastajan kanssa. Sisäilmaston terveyshaitat voivat olla fysikaalisten, kemiallisten ja biologisten tekijöiden aiheuttamia. Tässä kirjoituksessa kuvataan niistä yleisimpiä. Samalla kerrotaan miten löydetään ongelmien aiheuttajat. Joskus on hyväksyttävä, että osa sisäilmasto-ongelmista johtuu psykososiaalisista tekijöistä, esimerkiksi työyhteisön sisäisistä jännitteistä. Artikkelin kirjoittajat toimivat vuosina 1996-97 sosiaali- ja terveysministeriön selvitysmiehinä. Tämä teksti on jatkoa Suomen Lääkärilehdessä julkaistuun artikkeliin Sisäilmaston aiheuttamat sairaudet ja niiden merkitys*.

Kari Reijula, Tari Haahtela

Terveyskeskuslääkärien sairaaloissa tapahtuvan kliinisen täydennyskoulutuksen tarve ja siihen liittyvät tekijät

Tutkimme Oulun yliopistollisen sairaalan vastuualueen terveyskeskuksissa työskentelevien terveyskeskuslääkärien sairaaloissa tapahtuvan kliinisen täydennyskoulutuksen tarvetta, mikä on tärkeä osa terveyskeskuslääkärien täydennyskoulutusta. Tiedot kerättiin alueen 550 lääkärille osoitettuina postikyselyinä. Vastaukset saatiin 369 lääkäriltä, joista 270 (73 %) ilmaisi halunsa tehdä kliinistä työtä sairaalassa. Tarve tehdä kliinistä työtä sairaalassa oli yhteydessä naissukupuoleen, lyhyeen työhistoriaan, terveyskeskustyön koettuun huonoon arvostukseen, koettuun ammattitaidon taantumiseen omassa työssä, haasteettomaksi koettuun työhön, riittämättömiin mahdollisuuksiin kehittää omaa työtään, huonoon työhön perehdytykseen ja siihen, että arvioija katsoi työsidonnaisuuden olevan esteenä sairaalatyöhön pääsylle. Tarve tehdä kliinistä sairaalatyötä ei ollut yhteydessä arvioon oman koulutuksen suhteellisesta riittävyydestä omiin työtehtäviin.

Heikki Luukinen, Sirkka-Liisa Kivelä, Keijo Koski, Hanna Mäkäräinen, Lauri Nuutinen

Työikäisen väestön alkoholihaittojen ehkäisy terveyskeskuksessa

Alkoholihaittojen sekundääriprevention on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa olevan tehokas ja kustannus-vaikuttavuudeltaan edullinen tapa vähentää alkoholinkulutusta. Sisä-Savon terveyskeskuksessa kartoitettiin alkoholiongelmaisten tunnistamista ja tehtyjä toimenpiteitä terveyskertomusmerkintöjen pohjalta. Alkoholin käyttömäärien kirjaaminen oli yleisempää työterveyshoitajan ja terveydenhoitajan vastaanotoilla kuin lääkärin vastaanotoilla. Kuitenkin merkinnät käyttöä vähentämään pyrkivistä toimenpiteistä olivat vähäiset kaikissa toimipisteissä. Lyhyen, henkilökunnalle suunnatun kyselyn perusteella suurimpana alkoholinkäytön kirjaamisen esteenä näytti olevan henkilökunnan asenteet. Tutkimus oli osa Stakesin Laadukas terveyskeskus -projektia. Kartoituksen avulla suunniteltiin toimintaa tehostavia toimenpiteitä.

Marja Aira, Tarja Kotilainen

Kolmostien tilaajarengas hakee neuvotteluvoimaa suuresta väestöpohjasta

Kuusi pirkanmaalaista kuntaa on tilannut erikoissairaanhoidon palvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiiriltä yhtenäisenä tilaajarenkaana. Kolmostien tilaajarengas teki ensi vuodeksi noin 124 miljoonan markan yhteistilauksen, josta ei ole lainkaan eroteltavissa kuntakohtaisia tilauksia. Renkaaseen kuuluvien kuntien keskinäiseen kustannusten jakoon etsitään vielä lopullista mallia. Ensi vuoden ennakkolaskutus aiotaan jakaa kuntien kesken samansuuruisiin osuuksiin kuin kolmen edellisen vuoden palvelujen käytön keskiarvo. Vuoden kuluttua rengas saa tasauslaskun, jonka jakotavasta ei ole vielä sovittu.

Suvi Sariola

Sydämen ja luurankolihasten verenvirtaus ja glukoosin käyttö verenpainetaudissa ja lihavuudessa

Koholla oleva verenpaine ja lihavuus ovat merkittäviä kansanterveyden ja -talouden ongelmia. Aikuisväestöstämme joka viides on lihava ja joka viidennen verenpainearvot ovat koholla. Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena oli selvittää, liittyykö koholla olevaan verenpaineeseen muutoksia sydämen ja luurankolihasten glukoosin käytössä tai verenvirtauksessa. Lisäksi tutkittiin verenvirtauksen mahdollista syy-yhteyttä lihavuuteen liittyvän insuliiniresistenssin synnyssä. Tutkimuksiin osallistui yhteensä 98 henkilöä, joista 40 oli alkuvaiheen verenpainetautia sairastavaa, 7 lihavaa ja 51 kontrolli- henkilöä. Tutkittavien sydämen ja luurankolihasten glukoosin kulutus mitattiin positroniemissiotomografian (PET) avulla käyttämällä merkkiaineena leimattua glukoosianalogia ([18F]FDG) ja verenvirtaus käyttämällä merkkiaineena radioaktiivista vettä ([15 O]H2O).

Hanna Laine