Aivohalvausten ilmaantuvuuden ja kuolleisuuden muutokset Suomessa vuosina 1991-2002

Aivohalvausten ilmaantuvuus, joka on Suomessa ollut maailman korkeinta (1), on pienentynyt vuosina 1983-1997 (2) samaan aikaan kun Ruotsista on raportoitu ilmaantuvuuden kasvua (3). Suomen aivohalvausilmaantuvuudesta ja -kuolleisuudesta tai aivohalvausten kohtaustappavuudesta ei ole julkaistua tietoa 1990-luvun lopulta eikä 2000-luvun alusta.

Suomessa sairaalahoitojaksojen ja kuolinsyiden rekisteröiminen on kattavaa ja luotettavaa, mikä mahdollistaa näin hallinnollisten rekistereiden käytön epidemiologisissa tutkimuksissa. Yhdistämällä hallinnollisia terveysrekistereitä Kansaneläkelaitos (Kela), Sosiaali- ja terveysalan tutkimus ja kehittämiskeskus (Stakes) ja Kansanterveyslaitos (KTL) ovat yhdessä koonneet julkisessa käytössä olevan tietokannan CardioVascular Disease Register (CVDR). Tietokannan verkkosivuilta (http://www.ktl.fi/cvdr/) voi hakea muun muassa sepelvaltimotaudin ja aivohalvausten ilmaantuvuus-, kuolleisuus- ja kohtaustappavuustietoja (4,5).

Olemme aikaisemmin julkaiseet tuloksia CVDR-tietokannan sepelvaltimotautiosasta (6,7). Tässä tutkimuksessa raportoimme aivohalvauksen tunnuslukuja vuosilta 1991-2002.

AINEISTO JA MENETELMÄT

CVDR-tietokantaan on yhdistetty Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin ja Stakesin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin tiedot sairaalahoitoon tai kuolemaan johtaneista aivohalvauksista vuosina 1991-2002. Ensikohtauksien ilmaantuvuuksien laskemista varten tietoja on myös vuosilta 1984-1990. Tähän tutkimukseen valittiin CVDR-tietokannasta kuolemaan tai sairaalahoitoon johtaneet vuosina 1991-2002 sattuneet aivohalvaustapahtumat International Classification of Diseases (ICD)-10-diagnooseilla I60-I69 ja G45. Hoitoilmoitusrekisteristä valittiin ko. diagnooseilla tapaukset, jotka olivat joko pää- tai sivudiagnooseina. Kuolemansyyrekisteristä poimittiin tapaukset, joissa perus- tai välittömänä kuolinsyynä olivat ICD-10-diagnoosit I60-I69 ja G45 tai myötävaikuttavana tekijänä oli aivohalvaus (ICD-10-diagnoosit I60-I64, poislukien I63.6 aivolaskimoiden tukosten aiheuttama ei-märkäinen aivoinfarkti). Menetelmien yksityiskohtainen kuvaus löytyy internetistä http://www.ktl.fi/ cvdr/.

Yhdellä henkilöllä voi olla ollut vuoden aikana useampia aivohalvaustapahtumia. Kuitenkin, jos kahden sairaalahoitojakson tai sairaalahoitojakson ja kuoleman väli oli vähemmän kuin 28 päivää, luettiin tällaiset kaksi tapahtumaa yhdeksi kohtaukseksi.

Ensikohtausten ilmaantuvuutta laskettaessa käytettiin ICD-10-diagnooseja I60-I64 (poislukien I63.6). Pohjoismaisen NORDAMI-hankkeen suosituksen mukaisesti ensikohtauksina pidettiin niitä kuolemia ja kohtauksista, joita ei kohtausta edeltävinä seitsemänä vuotena edeltänyt hoitojaksoja aivohalvausdiagnooseilla.

Iskeemisiksi aivohalvauksiksi luettiin tapaukset ICD-10-diagnooseilla I63-I64 ja G45 ja aivoverenvuodoiksi tapaukset ICD-10-diagnooseilla I60- I62. Käytettyjä ICD-10-diagnooseja vastaavat ICD-9- ja ICD-8-diagnoosit löytyvät osoitteesta http://www.ktl. fi/cvdr/.

Vaikka tutkimus kattaa muuten vuodet 1991-2002, laskettiin 28-365 päivän kohtaustappavuudet ajanjaksolle 1991-2001, koska vuoden 2002 tapahtumille ei ollut käytettävissä täydellisiä seurantatietoja. Kohtaustappavuutta laskettaessa kuolemansyyrekisteristä poimittiin tapaukset, joissa perus- tai välittömänä kuolinsyynä tai myötävaikuttavana tekijänä oli I60- I64 (poislukien I63.6).

Sairaalahoidon pituus on saatu vähentämällä sairaalahoidon alkamispäivä päättymispäivästä kuitenkin niin, että sairaalahoitojaksoja laskettaessa oli lyhin rekisteröity sairaalahoitojakso päivän mittainen ja hoidon pitkittyessä jakso katkaistiin 60 päivän kohdalta. Vain yksi sairaalahoitojakso rekisteröitiin, mikäli kahden sairaalahoitojakson väli oli korkeintaan yksi päivä.

Kuolemansyyrekisterin ja hoitoilmoitusrekisterin yhdistäminen suoritettiin henkilötunnusten avulla. Henkilötunnuksista 0,1 % oli jollain lailla puutteellisia. Kuolemansyyrekisterissä oli 12 tapausta, joista puuttui kuolinpäivä kuukauden ollessa tiedossa. Näissä tapauksissa kuoleman oletettiin tapahtuneen 15. päivänä kyseistä kuuta. Rekisterin 77 285 aivohalvauskuolematapauksen joukossa oli 27 tapausta, joissa välittömäksi tai peruskuolinsyyksi oli merkitty ohimenevä aivojen verenkiertohäiriö ICD-10-diagnoosi G45 (TIA).

Aivohalvausten kohtaustaajuudet, ilmaantuvuus ja kuolleisuus on ilmoitettu 100 000:ta asukasta kohti. 25-74-vuotiaiden luvut on ikävakioitu Euroopan standardiväestöön suoralla ikävakioinnilla. Kohtaustappavuusluvut on ikävakioitu 35-74-vuotiaiden osalta WHO:n MONICA-projektin infarkti- ja aivohalvauspotilaiden ikäjakaumaan.

Aivohalvausten ilmaantuvuuden, kuolleisuuden ja kohtaustappavuuden muutokset estimoitiin käyttäen loglineaarisia regressiomalleja. Tilastollisissa analyyseissä käytettiin SAS-ohjelmaa (8).

TULOKSET

Vuosina 1991-2002 rekisteröitiin Suomessa yhteensä 478 597 sairaalahoitoon tai kuolemaan johtanutta aivoverenkiertohäiriötapahtumaa ICD-10 diagnooseilla I60-I69 tai G45. Näistä 228 775 (48 %) sattui miehille ja 249 822 (52 %) naisille. Tänä 12 vuoden aikana rekisteröitiin ICD-10-aivohalvausdiagnooseilla I60-I64 yhteensä 133 408 tapahtumaa miehillä, kun taas naisilla vastaavia tapahtumia oli 148 087. Näistä ensikohtauksia miehillä oli 75 755 ja naisilla 91 070 tapausta.

Taulukossa 1 esitellään 25-74-vuotiaiden miesten ja naisten aivohalvausten ensikohtausten ikävakioitu ilmaantuvuus 100 000:ta asukasta kohti ja ilmaantuvuuden vuosittainen muutos Suomessa vuosina 1991-2002 miljoonapiireittäin. Ensikohtausten ilmaantuvuus vähentyi Suomessa kaikilla alueilla koko maan vuosittaisen muutosvauhdin keskiarvon ollessa tutkimusaikana miehillä -2,2 % (95 %:n luottamusväli -2,4 %, -1,9 %) ja naisilla -2,4 % (-2,7 %, -2,1 %). Ilmaantuvuus väheni kaikilla alueilla 75-84-vuotiaiden ikäryhmässä (taulukko 2). Myös vanhimmassa, >= 85-vuotiaiden ryhmässä ensikohtausten ilmaantuvuus koko maata tarkasteltaessa väheni, vaikka kohtausten absoluuttinen määrä kasvoi (taulukko 2).

Aivohalvauskuolleisuus laski tutkimusajanjaksona 1991-2002 kaikissa aivohalvausryhmissä ja molemmilla sukupuolilla lukuun ottamatta >= 75-vuotiaiden miesten ja >= 85-vuotiaiden naisten aivoverenvuotokuolleisuutta. (taulukko 3). Kuten ensikohtauksien lukumäärät myös kuolleiden määrät kasvoivat vanhimmassa ikäryhmässä (taulukko 3).

Aivohalvausten 28 ja 28-365 päivän kohtaustappavuudet laskivat merkittävästi tutkimusajanjaksolla (taulukko 4) kaikissa ikäryhmissä lukuun ottamatta >= 85-vuotiaiden naisten 28-365 päivän kohtaustappavuutta, joka pysyi muuttumattomana. Iskeemisen aivohalvauksen 2, 28, ja 28-365 päivän kohtaustappavuudet pienenivät kaikissa ikäryhmissä. Vanhimmassa ikäryhmässä ei havaittu muutosta 28-365 päivän kohtaustappavuudessa aivoverenvuotojen osalta miehillä eikä naisilla, eikä lukinkalvonalaisen verenvuodon osalta naisilla.

Kaikkien aivohalvauskohtausten lukumäärä oli miehillä vuonna 2002 suurempi kuin vuonna 1991. Naisilla lisäys näkyi etenkin vanhimmassa ikäluokassa (taulukko 5). Hoitojaksojen keskipituus oli kaikissa ikäryhmissä lyhyempi vuonna 2002 kuin vuonna 1991 (taulukko 5).

POHDINTA

Tähän tutkimukseen valittiin CVDR-tietokannasta kuolemaan tai sairaalahoitoon johtaneet aivohalvaustapahtumat Suomessa vuosina 1991-2002. Aivohalvausten ensikohtausten ilmaantuvuuden todettiin vähentyneen tutkimusajanjaksolla yli 25-vuotiailla. Miehillä vuosittainen muutos 25-74-vuotiaiden ikäryhmässä oli -2,2 % ja naisilla -2,4 %. Tulos on yhtenevä aiempien tutkimusten kanssa. FINSTROKE-aivohalvausrekisteritutkimuksessa, joka käsitti Kuopion ja Turun alueet, ensikohtausten ilmaantuvuus laski vuosina 1983-1997 25-74-vuotiailla miehillä 2,0 % vuodessa ja naisilla 1,7 % vuodessa (2). Ensimmäisten aivohalvauskohtausten ilmaantuvuus aleni tutkimuksessamme myös 75-84-vuotiailla sekä vanhimmassa, >= 85-vuotiaiden ikäryhmässä ajanjaksolla 1991-2002. Aivohalvausten ilmaantuvuuden ja kohtaustappavuuden lasku ei kuitenkaan riittänyt kompensoimaan vanhimman ikäryhmän kasvun aiheuttamaa kohtausten absoluuttisen määrän kasvua, sillä yli 85-vuotiaiden määrä Suomessa oli vuonna 2002 noin 50 % suurempi kuin vuonna 1991 (9)

Aiemmat ulkomaalaiset tutkimukset ovat raportoineet sekä kasvavia (3,10,11), muuttumattomia (12,13) että laskevia (14,15,16,17) aivohalvausilmaantuvuuksia. Tuore ruotsalaistutkimus havaitsi aivohalvausten ilmaantuvuuden kasvaneen Ruotsissa 30-65-vuotiailla vuosina 1989-2000 (3). Lisäksi Ruotsissa alueelliset erot näyttäisivät olevan suuria (18,19).Vastaavaa alue-eroa ei havaittu tutkimuksessamme; kaikissa miljoonapiireissä ja kaikissa ikäryhmissä aivohalvausten ilmaantuvuus laski vuosina 1991-2002, joskin vanhimman ikäluokan miehillä miljoonapiirikohtaiset luvut jäivät tilastolliselta merkitsevyydeltään rajapintaisiksi.

Aivohalvauskuolleisuus laski tutkimusajanjaksona 1991-2002 lähes kaikissa ikäryhmissä ja molemmilla sukupuolilla. Ainoastaan kaikkein iäkkäimpien naisten kuolleisuus kallonsisäisiin verenvuotoihin kasvoi merkittävästi, 1,9 % vuodessa. >= 75-vuotiailla miehillä vastaava muutos ei ollut tilastollisesti merkittävää. 25-74-vuotiailla miehillä kuolleisuus väheni 4,4 % ja naisilla 4,7 % vuodessa. Vastaavat arvot vuosina 1983-1997 FINSTROKE-tutkimuksessa olivat -3,7 % ja naisilla -4,1 % (2). Kuolleisuus iskeemiseen aivohalvaukseen pieneni kaikissa ikäryhmissä voimakkaammin kuin aivoverenvuotokuolleisuus. Iskeemisten aivohalvausten kuolleisuus pieneni myös vanhimmassa väestön osassa kuten Lehtonen ja työryhmä ovat myös hiljattain raportoineet (20).

Aivohalvausten 28 ja 28-365 päivän kohtaustappavuudet laskivat merkittävästi tutkimusajanjaksolla kaikissa ikäryhmissä lukuun ottamatta >= 85-vuotiaiden naisten 28-365 päivän kohtaustappavuutta. Iskeemisen aivohalvauksen osalta 2, 28, ja 28-365 päivän kohtaustappavuudet pienenivät tutkimuksessamme kaikissa ikäryhmissä. Kooltaan pienemmässä FINSTROKE-tutkimuksessa kaikkien aivohalvausten 28 päivän kohtaustappavuus pieneni rajapintaisesti, eikä iskeemisten aivohalvausten kohtaustappavuudessa todettu muutosta 25-74-vuotiailla (2). Myöskään >= 75-vuotiaiden 28 päivän kohtaustappavuudessa ei havaittu eroa vastikään julkaistussa FINSTROKE-tutkimuksen iäkästä väestönosaa käsittelevässä artikkelissa (20). Ero nyt raportoitavassa ja FINSTROKE-tutkimuksessa on muun muassa niiden aineistojen laajuus. FINSTROKE-tutkimus käsitti 5 650 ensikohtausta, kun taas tutkimuksessamme ensimmäisiä aivohalvauksia oli 166 825 tapausta. Tutkimusten kokoero ja tämän tutkimuksen pidempi kesto selittänevät erilaiset tulokset kohtaustappavuuden osalta. Kohtaustappavuuden lasku selittynee osaltaan aivohalvausten hoidon kehittymisellä (21,22), mutta myös aivohalvauskohtausten vaikeusasteen lieventymisellä (23).

Hoitojaksojen lukumäärä kasvoi vanhimmassa ikäryhmässä heijastellen ikäryhmän kasvua tutkimusajanjaksona. Kuitenkin myös 25-74-vuotiaiden miesten kohtausten lukumäärä kasvoi kaikkien kohtausten osalta. Hoitojaksojen keskipituus on niiden määrän lisääntyessä samanaikaisesti lyhentynyt niin ensikohtausten kuin kaikkien muidenkin aivohalvausten osalta. Hoitojaksojen määrän lisääntymistä ja hoitojaksojen pituuden lyhentymistä on raportoitu muun muassa Yhdysvalloista (24).

Tämän tutkimuksen vahvuutena on sen laajuus; tutkimusajanjaksona 1991-2002 rekisteröitiin yhteensä vajaat puoli miljoonaa aivoverenkiertohäiriötapahtumaa. On kuitenkin otettava huomioon, että CVDR-tietokanta perustuu hallinnollisiin rekistereihin, joiden tiedon keruuta ei ole suunniteltu eikä standardoitu tieteellistä tutkimusta varten, vaikka rekisteritietojen laatu on aiemmissa validointitutkimuksissa todettu hyväksi myös aivohalvausdiagnoosien osalta (25,26,27). Nämä tutkimukset on kuitenkin toteutettu ajanjaksolla, jolloin käytössä olivat ICD-8- ja ICD-9-luokitukset, eikä aivohalvausdiagnooseja koskevaa validointitietoa ole olemassa ICD-10-luokituksen aikakaudelta. Olemme kuitenkin hiljattain validoineet CVDR-tietokannan sepelvaltimotautidiagnoosit ICD-10 luokituksen ajalta ja todenneet niiden vastaavuuden hyväksi kun referenssinä olivat FINAMI-sydäninfarktirekisterin tapahtumat (28).

CVDR-tietokanta sisältää yksityiskohtaista tietoa aivohalvausten tapaus- ja kohtausmääristä, ilmaantuvuudesta, kuolleisuudesta, kohtaustappavuudesta ja sairaalahoitojaksoista niin valtakunnallisesti kuin sairaanhoitopiiritasollakin. CVDR-tietokannan avulla kuka tahansa asiasta kiinnostunut voi helposti päästä tutkimaan edellä mainittuja aivohalvauksen tunnuslukuja osoitteessa http://www.ktl.fi/cvdr/. Tietokantaa pyritään päivittämään vuosittain.